Методические подходы к формированию территориальной программы, в том числе к установлению исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации дифференцированных нормативов объема и финансового обеспечения единицы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей

Основой формирования территориальной программы является реальная потребность населения в медицинской помощи, предоставляемой на бесплатной основе.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) определены виды, условия и формы оказания медицинской помощи. Средние нормативы объема медицинской помощи и средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи установлены Программой преимущественно по условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, условиях дневного и круглосуточного стационара), а также по ее видам (для скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, паллиативной медицинской помощи) и формам (для медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме в амбулаторных условиях).

На первом этапе при формировании территориальной программы рассчитываются и устанавливаются дифференцированные территориальные нормативы объема медицинской помощи с учетом региональных особенностей.

В целях определения потребности населения в объемах медицинской помощи по видам и условиям ее оказания необходимо провести анализ показателей здоровья населения, включая медико-демографические показатели и показатели уровня и структуры заболеваемости населения, основанных на данных медицинской статистики, а также фактического выполнения объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в динамике не менее чем за 3 предыдущих года, по данным формы федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению", формы федерального статистического наблюдения N 14-МЕД (ОМС) "Сведения о работе медицинских организаций в сфере ОМС" и иных форм статистического наблюдения (далее - формы федерального статистического наблюдения).

По данным Росстата на 1 января 2024 г. в структуре населения Российской Федерации женщины составляют 53,5%, мужчины - 46,5%, дети (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) - 20,5%, взрослые (в возрасте 18 лет и старше) - 79,5%, лица в возрасте 65 лет и старше - 17,1%.

В случае, когда половозрастная структура населения (застрахованных лиц), уровень и структура заболеваемости в субъекте Российской Федерации аналогичны среднероссийским показателям, при формировании территориальной программы могут быть использованы нормативы Программы.

Обоснование территориальных дифференцированных нормативов объема медицинской помощи на одного жителя/одно застрахованное лицо осуществляется с учетом региональных особенностей, при этом Программой субъектам Российской Федерации дано право на основе перераспределения объемов медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания устанавливать дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на одного жителя/одно застрахованное лицо с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости (приложение 9 "Рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний по основным специальностям", приложение 12 "Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи", приложение 17 "Количество посещений при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2025 год"), особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, их материально-технической базы, мощности и кадрового потенциала в разрезе профилей врачебных специальностей, в значительной степени определяющих маршрутизацию пациентов, а также климатических и географических особенностей регионов, учитывая приоритетность финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи территориальными программами могут устанавливаться объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицинских технологий и передвижных форм оказания медицинской помощи.

Нормативы объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания устанавливаются территориальной программой раздельно по источникам финансового обеспечения: за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и за счет средств ОМС (в рамках территориальной программы ОМС).

Для обоснования нормативов объема предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы ОМС определяется потребность застрахованных лиц в объемах медицинской помощи, предоставляемых как в субъекте Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (далее - территория страхования), так и за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС (далее - вне территории страхования), без учета предусмотренных в соответствии с нормативами базовой программы объемов специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам федеральными медицинскими организациями в условиях дневных и круглосуточных стационаров. С этой целью:

осуществляется прогноз объема предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оказываемой в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории страхования, исходя из оценки их мощности, в разрезе профилей (специальностей) медицинской помощи по видам и условиям ее оказания;

определяется потребность застрахованных лиц в объемах предоставления медицинской помощи по территориальной программе ОМС, оказываемой медицинскими организациями, не включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории страхования, в разрезе профилей (специальностей) медицинской помощи по видам и условиям ее оказания, в том числе первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях, предоставляемой федеральными медицинскими организациями (первичные/повторные осмотры врачей-специалистов с целью очной консультации пациента, проведение ему необходимых инструментальных и лабораторных исследований для определения целесообразности/возможности госпитализации);

учитывается объем специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров, который может быть оказан застрахованным в субъекте Российской Федерации лицам федеральными медицинскими организациями исходя из соответствующих нормативов базовой программы в приложении N 2 к Программе; прогнозные показатели предоставления указанной медицинской помощи в разрезе условий ее оказания и профилей медицинской помощи отражаются в текстовой части территориальной программы ОМС как в абсолютных значениях, так и в показателях на одно застрахованное лицо, но не включаются в нормативы, утверждаемые территориальной программой ОМС;

оценивается потребность застрахованных лиц в получении бесплатной специализированной, преимущественно высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных медицинских организациях в объеме, превышающем нормативы базовой программы.

Субъект Российской Федерации вправе корректировать указанный объем с учетом реальной потребности граждан в медицинской помощи, и, соответственно, территориальные нормативы объема специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, могут быть обоснованно выше или ниже средних нормативов, установленных Программой.

При обосновании нормативов объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо по видам и условиям оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС учитываются региональные особенности маршрутизации пациентов в период ограничительных мер, введенных в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, и сроки ожидания оказания медицинской помощи, установленные территориальной программой.

Высший исполнительный орган государственной власти субъекта Российской Федерации при направлении территориальных программ, в том числе территориальных программ ОМС, для проведения мониторинга формирования, экономического обоснования территориальных программ, осуществляемого в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июня 2015 г. N 370н, представляет пояснительную записку и обоснование отклонений территориальных нормативов объемов медицинской помощи на одного жителя и на одно застрахованное лицо и нормативов финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи от нормативов, установленных приложением N 2 к Программе, с отражением расчетов потребности жителей/застрахованных лиц в медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в разрезе профилей медицинской помощи.

В части медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, на основе реальной потребности населения и с учетом более низкого (по сравнению со среднероссийским) уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний, не входящих в базовую программу ОМС, дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, установленные в территориальных программах, могут быть обоснованно ниже средних нормативов, предусмотренных Программой.

С учетом динамики показателей заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний, не входящих в базовую программу ОМС, в разрезе субъектов Российской Федерации за прошедшие 5 лет при расчетах дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, могут применяться понижающие коэффициенты к средним нормативам объема медицинской помощи, установленным Программой, для:

Белгородской области, Владимирской области, Калужской области, Костромской области, Московской области, Орловской области, Рязанской области, Тамбовской области, Архангельской области, Вологодской области, Ленинградской области, Мурманской области, г. Санкт-Петербурга, Республики Адыгея, Краснодарского края, Астраханской области, г. Севастополя, Республики Дагестан, Республики Ингушетия, Карачаево-Черкесской Республики, Чеченской Республики, Республики Марий Эл, Республики Мордовия, Чувашской Республики, Кировской области, Нижегородской области, Пензенской области, Самарской области, Саратовской области, Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Республики Бурятия - в размере 0,7;

Брянской области, Ивановской области, Курской области, Ярославской области, Республики Карелия, Псковской области, Республики Калмыкия, Удмуртской Республики, Ульяновской области, Тюменской области, Томской области - в размере 0,8;

Липецкой области, Тверской области, Тульской области, г. Москвы, Республики Коми, Республики Северная Осетия - Алания, Республики Башкортостан, Республики Татарстан, Оренбургской области, Республики Алтай - в размере 0,9.

В случае применения рекомендованных в приложении 4 "Рекомендуемые дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, на 2025 год" (далее - приложение 4) к настоящим разъяснениям понижающих коэффициентов при расчете территориальных нормативов объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, за счет перераспределения указанных средств в пределах размера подушевого норматива финансирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов (далее - подушевой норматив финансирования за счет бюджетных средств) могут быть увеличены как соответствующие нормативы финансовых затрат на единицу объема нормированной медицинской помощи, так и доля затрат на ненормируемую медицинскую помощь (медицинские работы/услуги), в том числе расходы на виды ВМП, не включенные в базовую программу ОМС, расходы на содержание и обеспечение деятельности подведомственных медицинских организаций, а также расходы на предоставление дополнительных мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, предоставляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Российской Федерации (на бесплатное/льготное лекарственное обеспечение и зубное протезирование отдельных категорий граждан, санитарно-авиационную эвакуацию, медицинскую помощь незастрахованным лицам и пр.). При этом уменьшение подушевого норматива финансирования территориальной программы за счет бюджетных средств ниже размера среднего подушевого норматива финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, установленного Программой, скорректированного с учетом региональных особенностей, - недопустимо!

Рекомендуемые для установления в территориальных программах на 2025 год дифференцированные нормативы объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, рассчитанные с учетом вышеуказанных коэффициентов дифференциации объема медицинской помощи представлены в приложении 4 к настоящим разъяснениям.

В части медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, субъекту Российской Федерации рекомендуется устанавливать дифференцированные нормативы объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи с учетом вышеуказанных факторов (на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней в субъекте Российской Федерации, с учетом объема медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации) в рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС.

Дифференцированные нормативы объема медицинской помощи устанавливаются для каждого уровня медицинской организации в расчете на одного жителя/одно застрахованное лицо субъекта Российской Федерации на основе распределения объема медицинской помощи для медицинских организаций первого, второго и третьего уровней в субъекте Российской Федерации, а также с учетом объема медицинской помощи, оказываемой за пределами субъекта Российской Федерации.

При установлении дифференцированных нормативов объема медицинской помощи субъектом Российской Федерации предусматривается осуществление структурных преобразований системы оказания медицинской помощи (развитие медицинской помощи в неотложной форме, медицинской реабилитации, стационарозамещающих технологий, паллиативной медицинской помощи и т.д.) с учетом параметров, предусмотренных Программой и государственной программой "Развитие здравоохранения".

В соответствии с Программой нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования.

При этом объемы предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования и объемы ее финансового обеспечения не могут быть ниже соответствующих показателей предыдущего года (за исключением случаев структурных преобразований системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, позволяющих в текущем году оказывать такую медицинскую помощь на территории страхования) и должны соответствовать объему расходов, включенных в закон о бюджете территориального фонда - ОМС.

Территориальные фонды представляют информацию о размере финансового обеспечения медицинской помощи, планируемой к оказанию застрахованным лицам вне территории страхования, в соответствии с приложением 13 "Планирование объемов оказания медицинской помощи и их финансирования в рамках территориальных программ ОМС на территории страхования и за ее пределами на 2025 год" к настоящему письму.

При наличии отклонений в планируемых показателях объема предоставления медицинской помощи и/или объемах финансового обеспечения предоставления медицинской помощи застрахованным лицам вне территории страхования в пояснительной записке к территориальной программе указывается причина отклонений и меры, принимаемые регионом для исключения указанных отклонений.

На втором этапе устанавливаются нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, при этом учитываются параметры заработной платы работников, занятых в сфере здравоохранения, а также увеличение затрат на другие статьи расходов.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливаются с учетом региональных особенностей и обеспечивают выполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

Применение поправочных повышающих коэффициентов, отражающих региональные особенности формирования долей расходов в структуре затрат на оказание медицинской помощи (коэффициентов дифференциации и доступности медицинской помощи), отражается в территориальной программе и пояснительной записке к ней. Расчет финансовых нормативов территориальной программы без учета применения указанных коэффициентов к расходам консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации в случаях, когда при формировании и экономическом обосновании стоимости территориальной программы ОМС за счет средств субвенции (в рамках базовой программы ОМС) применяются поправочные повышающие коэффициенты, рассчитанные в соответствии с Методикой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 462, суммарное значение которых превышает 1,000.

При установлении в территориальной программе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, осуществляется перераспределение указанных бюджетных ассигнований по видам и условиям оказания медицинской помощи, а также на оказание ненормируемой медицинской помощи, видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС, на содержание и обеспечение деятельности подведомственных медицинских организаций, предоставление дополнительных мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Российской Федерации (бесплатное/льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении, зубное протезирование отдельных категорий граждан), в пределах размера подушевого норматива финансирования за счет бюджетных средств.

Объемы медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, не входящих в базовую программу ОМС, и медицинской помощи по видам и условиям оказания, входящей в базовую программу ОМС, предоставляемой незастрахованным лицам, и расходы на ее оказание включаются в территориальные нормативы объема и стоимости единицы объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

При этом, исходя из перечня и объема медицинских и иных услуг, предоставляемых незастрахованным лицам в рамках единицы объема медицинской помощи по видам и условиям ее оказания, установленные нормативы стоимости единицы объема указанной медицинской помощи могут быть обоснованно ниже соответствующих территориальных нормативов финансового обеспечения единицы объема медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов вследствие перераспределения финансовых средств внутри каждого финансового норматива в целях обеспечения сбалансированности расходов на нормируемую медицинскую помощь.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи за счет средств ОМС в рамках базовой программы устанавливаются с учетом коэффициента дифференциации, рассчитанного в соответствии с Методикой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 462. Кроме того, с 2024 года постановлением Правительства Российской Федерации от 30 сентября 2023 г. N 1618 "О внесении изменений в методику распределения субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов ОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" в расчет субвенции введен новый коэффициент доступности медицинской помощи, который обеспечит дополнительное увеличение субвенции для регионов с низкой плотностью населения, наличием труднодоступных и отдаленных местностей.

Указанный коэффициент доступности рекомендуется применять приоритетно к нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в целях оказания медицинской помощи:

с использованием передвижных форм оказания медицинской помощи (мобильных бригад);

в фельдшерских здравпунктах и фельдшерско-акушерских пунктах;

застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Следует учитывать, что в целях обеспечения соответствия территориальных нормативов объема и стоимости единицы объема медицинской помощи, не входящей в базовую программу ОМС, средним нормативам, установленным приложением N 2 к Программе для медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, нормируемые объемы медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС, и расходы на ее оказание за счет средств межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, предоставляемых в дополнение к установленным базовой программой ОМС (далее - медицинская помощь, предоставляемая сверх базовой программы ОМС), учитываются в территориальных нормативах объема и стоимости единицы объема медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации, и отражаются в соответствующих строках граф 4, 6, 7, 9 приложения 2.1 к настоящему письму.

Кроме того, объемы медицинской помощи, предоставляемые сверх базовой программы ОМС за счет средств межбюджетных трансфертов на эти цели, включаются в территориальные нормативы объема и стоимости единицы объема медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, и отражаются в соответствующих строках граф D и E приложения 2.2 к настоящему письму, но не учитываются при оценке соответствия территориальной программы ОМС базовой программе ОМС.

На третьем этапе рассчитываются подушевые показатели расходов по каждому виду медицинской помощи как произведение норматива объема медицинской помощи по каждому виду (с учетом условий оказания) медицинской помощи и норматива финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи в разрезе источников финансового обеспечения. Затем путем суммирования подушевых расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи рассчитываются подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, включающий в себя также подушевые расходы на ненормируемую медицинскую помощь и на дополнительные меры социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, предоставляемые в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Российской Федерации, и подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС за счет средств ОМС, включая средства межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, и межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение медицинской помощи, предоставляемых сверх базовой программой ОМС.

Таким образом, подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов включает в себя расходы на:

- оказание нормируемой медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, не входящих в базовую программу ОМС, а также медицинской помощи незастрахованным лицам;

- оказание в подведомственных медицинских организациях, ненормируемой медицинской помощи и прочих видов медицинских и иных услуг, в том числе:

видов ВМП -, не включенных в базовую программу ОМС;

обследование донора, давшего письменное информированное добровольное согласие на изъятие своих органов и (или) тканей для трансплантации и иных мероприятий, связанных с осуществлением донорства органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки);

пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний (в части исследований и консультаций в медико-генетических центрах/консультациях), медико-генетических исследований;

содержание и обеспечение деятельности подведомственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по территориальным программам ОМС, в том числе финансовое обеспечение расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС, а также приобретение, обслуживание, ремонт основных средств (медицинского и иного оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря, в том числе стоимостью свыше 400 тысяч рублей за единицу, медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований, стоимостью до 1 млн рублей);

- предоставление отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Российской Федерации дополнительных мер социальной защиты (поддержки), включая:

обеспечение при амбулаторном лечении (бесплатно или с 50-процентной скидкой со свободных цен) лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, продуктами лечебного (энтерального) питания (в том числе для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни граждан или к их инвалидности, граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации;

бесплатное (со скидкой) зубное протезирование;

осуществление транспортировки пациентов с хронической почечной недостаточностью от места их фактического проживания до места получения заместительной почечной терапии и обратно.

В случае предоставление отдельным категориям граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъекта Российской Федерации дополнительных мер социальной защиты (поддержки) органами и организациями социальной защиты субъекта Российской Федерации, иными уполномоченными органами и организациями за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, не предусмотренных в бюджете исполнительного органа субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, перечень дополнительных мер социальной защиты (поддержки) включается в текстовую часть территориальной программы с указанием способа их предоставления (в виде социальной услуги, денежной компенсации и т.д.) и ответственного органа/организаций, но не отражается в приложении 2.1 к настоящим разъяснениям.

Подушевой норматив финансирования за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов устанавливается с учетом региональных особенностей (коэффициента дифференциации и коэффициента доступности медицинской помощи, представленных в приложении 4 к настоящему информационному письму), что обеспечивает выполнение расходных обязательств субъекта Российской Федерации, в том числе в части заработной платы медицинских работников.

При этом расходы на финансовое обеспечение компенсационных выплат (доплат и надбавок компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, включая работу с вредными и (или) опасными условиями труда, работу в особых климатических условиях и на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению, и иные выплаты компенсационного характера), установленных "Трудовым кодексом Российской Федерации" от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ (далее - Трудовой кодекс Российской Федерации), иными законодательными и нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, в том числе нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации, медицинским работникам подведомственных медицинских организаций, осуществляемые за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, включаются в финансовые нормативы территориальной программы для нормируемой и ненормируемой медицинской помощи и соответствующий подушевой норматив ее финансирования.

Следует учитывать, что в целях обеспечения соответствия подушевых нормативов финансирования территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на 2025 - 2027 годы (без учета коэффициента дифференциации и коэффициента доступности медицинской помощи) средним подушевым нормативам финансирования за счет указанного источника, предусмотренным Программой (в 2025 году - 5 053,8 рубля, 2026 году - 5 468,4 рубля и 2027 году - 5 795,3 рубля), в размер территориальных подушевых нормативов включаются подушевые расходы за счет средств межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение медицинской помощи, предоставляемой сверх базовой программы ОМС, что отражается в тексте территориальной программы и приложении 2.1 к настоящим разъяснениям.

Подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет средств ОМС устанавливается с учетом коэффициента дифференциации, коэффициента корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС и коэффициента доступности.

В целях организации ОМС в субъектах Российской Федерации подушевой норматив финансирования территориальной программы за счет средств ОМС включает расходы на организацию осуществления полномочий Российской Федерации, переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации (средства на административно-управленческие расходы системы ОМС), которые планируются как сумма расходов на ведение дела страховых медицинских организаций (в соответствии с установленным в бюджете территориального фонда ОМС на 2025 год и на плановый период 2026 и 2027 годов нормативом в размере не менее 0,8% и не более 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам) и расходов на обеспечение выполнения территориальным фондом ОМС своих функций, установленных законом о бюджете территориального фонда ОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере ОМС.

При этом норматив расходов на ведение дела страховых медицинских организаций должен учитывать возрастающие функции страховых медицинских организаций по индивидуальному информационному сопровождению застрахованных лиц, а также рост расходов, обусловленных макроэкономическими показателями прогноза социально-экономического развития Российской Федерации.

Не допускается установление за счет субвенции Федерального фонда в территориальной программе ОМС расходов на обеспечение территориальным фондом ОМС своих функции и расходов на ведение дела страховых медицинских организаций за счет снижения средних нормативов объема медицинской помощи и их финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренных приложением N 2 к Программе.

Финансовое обеспечение компенсационных выплат отдельным категориям лиц, подвергающихся риску заражения новой коронавирусной инфекцией, порядок предоставления которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 15 июля 2022 г. N 1268 "О порядке предоставления компенсационной выплаты отдельным категориям лиц, подвергающихся риску заражения новой коронавирусной инфекцией", осуществляется за счет средств фонда оплаты труда медицинской организации, сформированного из всех источников, разрешенных законодательством Российской Федерации, в том числе средств ОМС.

На четвертом этапе определяется стоимость территориальной программы за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств ОМС и рассчитывается доля расходов на оказание медицинской помощи в разрезе видов (условий оказания) в общих расходах на медицинскую помощь в рамках территориальной программы.

При формировании и определении стоимости территориальной программы на 2025 год за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, а также стоимости территориальной программы ОМС за счет средств ОМС учитывается соответственно численность населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на 1 января 2025 года и численность застрахованных лиц по данным единого регистра застрахованных лиц на 1 января 2024 года.

Размер бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов на реализацию территориальной программы на 2025 год определяется исходя из величины подушевого норматива финансирования за счет бюджетных средств, установленного территориальной программой, и численности населения субъекта Российской Федерации.

В случае утверждения стоимости территориальной программы на 2025 год с дефицитом ее финансового обеспечения за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, необходимо в срок до 1 февраля 2025 года представить в Минздрав России:

- информацию о размере:

утвержденных бюджетных ассигнований (за исключением взносов на ОМС неработающего населения), направляемых на реализацию территориальной программы в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу, и иных расходов (с выпиской из закона субъекта Российской Федерации о бюджете субъекта Российской Федерации);

дефицита финансового обеспечения территориальной программы с обоснованием его расчета и указанием численности населения субъекта Российской Федерации, которая использована при расчетах;

- график ликвидации указанного дефицита.

Для определения стоимости территориальной программы ОМС в части базовой программы необходимо величину среднего подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного Программой на 2025 год в расчете на одно застрахованное лицо (22 543,7 руб.), умножить на коэффициент дифференциации, коэффициент корректировки по доле участия федеральных медицинских организаций в территориальной программе ОМС, коэффициент доступности и на численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации по состоянию на 1 января 2024 года.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи по территориальной программе ОМС не включает средства на обеспечение выполнения территориальными фондами ОМС своих функций.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на ее реализацию, установленный законом субъекта Российской Федерации о бюджете территориального фонда ОМС.

Стоимость территориальной программы ОМС не включает средства, возмещенные территориальному фонду ОМС по месту оказания медицинской помощи за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации, средства на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, а также средства на финансовое обеспечение мероприятий по ликвидации кадрового дефицита и на стимулирование медицинских работников за выявление онкологических заболеваний по результатам диспансеризации населения.

В рамках подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС субъект Российской Федерации может устанавливать дифференцированные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо (которые могут быть обоснованно выше или ниже соответствующих средних нормативов, установленных Программой) по видам, формам, условиям и этапам оказания медицинской помощи с учетом особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, уровня и структуры заболеваемости населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

В целях обоснования дифференциации территориальных нормативов объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения для последующего утверждения в рамках территориальной программы следует обеспечить учет и провести анализ соответствующих показателей по видам и условиям оказания медицинской помощи.

Размер субвенции из бюджета Федерального фонда обеспечивает сохранение отношения заработной платы к среднемесячному доходу от трудовой деятельности в регионе для врачей, составляющего 200 процентов, среднего медицинского персонала - 100 процентов в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики" с учетом доли средств ОМС в фонде оплаты труда врачей и среднего медицинского персонала, составляющей 83 процента (в среднем по медицинским организациям, участвующим в территориальной программе ОМС субъекта Российской Федерации).

При этом, в соответствии с Методикой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 462, указанный процент не учитывается при расчете субвенции из бюджета Федерального фонда.