Заявление (Форма к вариантам 11, 12)

Наименование территориального органа

Органа власти

____________________________________

Наименование должности должностного

лица территориального органа Органа

власти

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица территориального

органа Органа власти

____________________________________

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра

заключений промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной

безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: ______

__________________________________________________________________________;

адрес в пределах места нахождения: _______________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

__________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________ _____.

Подпись: _________________________________________________________________.

Печать (при наличии)