Заявление (Форма к вариантам 13, 14)

Наименование территориального органа

Органа власти

____________________________________

Наименование должности должностного

лица территориального органа Органа

власти

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица территориального

органа Органа власти

____________________________________

Заявление

Прошу исключить заключение экспертизы промышленной безопасности из реестра

заключений промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(основания для исключения заключения экспертизы промышленной

безопасности из реестра заключений промышленной безопасности)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________ _____.

Подпись: _________________________________________________________________.

Печать (при наличии)