Заявление о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы промышленной безопасности" (Форма к вариантам 1, 2)

Наименование территориального органа

Органа власти

____________________________________

Наименование должности должностного

лица территориального органа Органа

власти

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица территориального

органа Органа власти

____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Внесение заключения экспертизы

промышленной безопасности в реестр заключений экспертизы

промышленной безопасности"

Прошу внести заключение экспертизы промышленной безопасности в реестр

заключений экспертизы промышленной безопасности.

Сведения о заключении экспертизы промышленной безопасности в

соответствии со сведениями, содержащимися в заключении экспертизы

промышленной безопасности:

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: _____________

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности,

присвоенный экспертной организацией: _____________________________________;

подготовлено в отношении следующего объекта экспертизы:

┌─┐ документация на консервацию, ликвидацию опасного производственного

└─┘ объекта;

┌─┐ документация на техническое перевооружение опасного производственного

└─┘ объекта в случае, если указанная документация не входит в состав

проектной документации такого объекта, подлежащего экспертизе в

соответствии с законодательством Российской Федерации о градостроительной

деятельности;

┌─┐ технические устройства, применяемые на опасном производственном

└─┘ объекте, в случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21

июля 1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных

объектов";

┌─┐ здания и сооружения на опасном производственном объекте,

└─┘ предназначенные для осуществления технологических процессов, хранения

сырья или продукции, перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации

последствий аварий;

┌─┐ декларация промышленной безопасности, разрабатываемая в составе

└─┘ документации на техническое перевооружение (в случае, если

указанная документация не входит в состав проектной документации опасного

производственного объекта, подлежащего экспертизе в соответствии с

законодательством Российской Федерации о градостроительной деятельности),

консервация, ликвидация опасного производственного объекта, или вновь

разрабатываемая декларация промышленной безопасности;

┌─┐ обоснование безопасности опасного производственного объекта, а также

└─┘ изменения, вносимые в обоснование безопасности опасного

производственного объекта.

Краткая характеристика объекта экспертизы:

наименование и назначение (при наличии) объекта экспертизы: ______________;

реквизиты регистрационного, учетного, заводского, инвентарного и (или)

иного идентификационного номера (при наличии): ___________________________.

Срок дальнейшей безопасной эксплуатации объекта экспертизы,

установленный в заключении экспертизы промышленной безопасности (для

технических устройств, применяемых на опасном производственном объекте, в

случаях, установленных статьей 7 Федерального закона от 21 июля 1997 г.

N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных объектов",

зданий и сооружений на опасном производственном объекте, предназначенных

для осуществления технологических процессов, хранения сырья или продукции,

перемещения людей и грузов, локализации и ликвидации последствий аварий):

___________________________________________________________________________

Выводы заключения экспертизы промышленной безопасности: ______________.

Дата подписания заключения экспертизы промышленной безопасности

руководителем экспертной организации: "__" ___________ _____.

Сведения об экспертной организации: полное наименование:

__________________________________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _______;

руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер квалификационного

удостоверения, область аттестации и категория эксперта (экспертов),

подписавшего (подписавших) заключение экспертизы промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения об эксплуатирующей опасный производственный объект организации

и опасном производственном объекте, в составе которого осуществляется или

планируется применение объекта экспертизы:

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического (ОГРН) _______;

наименование опасного производственного объекта: _________________________;

класс опасности опасного производственного объекта: ______________________;

адрес опасного производственного объекта: ________________________________;

регистрационный номер опасного производственного объекта (при наличии) ___.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _____;

адрес в пределах места нахождения: _______________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________;

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

должность ________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" _________________.

Подпись: _________________________________________________________________.

Печать (при наличии)