Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях" (Форма к вариантам 23, 24)

Наименование территориального органа

Органа власти

____________________________________

Наименование должности должностного

лица территориального органа Органа

власти

____________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица территориального

органа Органа власти

____________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток

и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре заключений экспертизы промышленной

безопасности опечатки и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о заключении промышленной безопасности: __________________________

наименование заключения экспертизы промышленной безопасности: ____________;

регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности

__________________________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________ _____.

Подпись: _________________________________________________________________.

Печать (при наличии)