Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях" (Форма к вариантам 13, 14)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти __________________________

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти ________

________________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток

и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре деклараций промышленной безопасности опечатки

и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о декларации промышленной безопасности:

наименование декларации промышленной безопасности: _______________________;

регистрационный номер декларации промышленной безопасности: ______________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________.

Дата подачи заявления: "__" ___________ ____.

Подпись: ___________________________________.

Печать (при наличии)