Заявление о предоставлении Услуги "Внесение декларации промышленной безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности" (Форма к вариантам 3, 4)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти __________________________

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти ________

________________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Внесение декларации промышленной

безопасности в реестр деклараций промышленной безопасности"

Прошу внести декларацию промышленной безопасности в реестр деклараций

промышленной безопасности.

Сведения о декларации промышленной безопасности:

наименование декларации промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________;

разработчик декларации промышленной безопасности:

__________________________________________________________________________.

(полное наименование и (или) сокращенное (при наличии), основной

государственный регистрационный номер (ОГРН) - для юридического лица;

фамилия, имя и отчество (при наличии), основной государственный

регистрационный номер (ОГРИП) - для индивидуального предпринимателя;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Декларация промышленной безопасности предоставляется впервые

(повторно):

__________________________________________________________________________.

(предыдущий номер декларации промышленной безопасности

в реестре деклараций промышленной безопасности, причина

повторного предоставления декларации)

Декларация промышленной безопасности представляется повторно в связи с:

┌─┐

│ │ истечением десяти лет со дня внесения в реестр деклараций промышленной

└─┘ безопасности последней декларации промышленной безопасности;

┌─┐

│ │ увеличением более чем на двадцать процентов количества опасных веществ,

└─┘ которые находятся или могут находиться на опасном производственном

объекте;

┌─┐

│ │ изменением требований промышленной безопасности к мерам и мероприятиям,

└─┘ указанным в пункте 1 статьи 14 Федерального закона от 21 июля

1997 г. N 116-ФЗ "О промышленной безопасности опасных производственных

объектов";

┌─┐

│ │ предписанием федерального органа исполнительной власти в области

└─┘ промышленной безопасности или его территориального органа в случае

выявления несоответствия сведений, содержащихся в декларации промышленной

безопасности, сведениям, полученным в ходе осуществления федерального

государственного надзора в области промышленной безопасности;

┌─┐

│ │ инициативой юридического лица, эксплуатирующего опасный

└─┘ производственный объект.

Сведения об опасном (опасных) производственном (производственных)

объекте (объектах), на которые разработана декларация промышленной

безопасности:

наименование опасного (опасных) производственного (производственных)

объекта (объектов):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

регистрационный (регистрационные) номер (номера) опасного (опасных)

производственного (производственных) объекта (объектов),

зарегистрированного (зарегистрированных) в государственном реестре опасных

производственных объектов (при наличии): _________________________________;

наименование и общее количество опасных веществ на опасном (опасных)

производственном (производственных) объекте (объектах): __________________;

класс (классы) опасности опасного (опасных) производственного

(производственных) объекта (объектов): ___________________________________.

Регистрационный номер заключения экспертизы промышленной безопасности в

реестре заключений промышленной безопасности (для декларации промышленной

безопасности в составе проектной документации на строительство,

реконструкцию опасного производственного объекта - номер заключения

государственной экспертизы проектной документации; дата утверждения; полное

и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, выдавшего

положительное заключение экспертизы проектной документации); фамилия, имя,

отчество (при наличии) руководителя, утвердившего заключение:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _____;

адрес в пределах места нахождения: _______________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности: __________________________.

Дата подачи заявления: "__" __________ _____.

Подпись: ___________________________________.

Печать (при наличии)