Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях" (Форма к вариантам 9, 10)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти __________________________

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти ________

________________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток

и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре деклараций промышленной безопасности опечатки

и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о декларации промышленной безопасности:

наименование декларации промышленной безопасности: _______________________;

регистрационный номер декларации промышленной безопасности: ______________.

Сведения о юридическом лице:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________;

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица: _____;

адрес в пределах места нахождения: _______________________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

должность: _______________________________________________________________.

Дата подачи заявления: "__" __________ ____.

Подпись: __________________________________.

Печать (при наличии)