Заявление о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток и (или) ошибок в созданных реестровых записях" (Форма к вариантам 15, 16)

Наименование Органа власти

________________________________________

Наименование должности должностного лица

Органа власти __________________________

________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

должностного лица Органа власти ________

________________________________________

Заявление

о предоставлении Услуги "Исправление допущенных опечаток

и (или) ошибок в созданных реестровых записях"

Прошу исправить в реестре деклараций промышленной безопасности опечатки

и (или) ошибки в созданных реестровых записях:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(описание опечаток и (или) ошибок)

Сведения о декларации промышленной безопасности:

наименование декларации промышленной безопасности: _______________________;

регистрационный номер декларации промышленной безопасности _______________.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП): ________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: ___________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________________;

дата выдачи и номер (при наличии) доверенности: __________________________.

Дата подачи заявления: "__" __________ ____.

Подпись: __________________________________.

Печать (при наличии)