Анкета "Шкала слуховой интеграции" (ШСИ)

ФИ ребенка ________________________ Возраст _______ Дата рождения ________

Дата 1-ой настройки СА/КИ/СМСИ _________________ Дата ____________

Анкета оценивает эффективность использования ребенком СА/КИ при общении в ежедневных ситуациях на основании наблюдений родителей и педагогов, занимающихся с ребенком. У каждого вопроса отметьте соответствующую цифру.

Оценка (0 - 4): 0 = никогда; 1 = редко (> 25%); 2 = иногда (> 50%); 3 = часто (> 75%); 4 = всегда.

У каждого вопроса отметьте соответствующую цифру. В вопросах 1 и 2 нужно ответить на основной и дополнительные вопросы.

N

Вопросы

1.

Просит ли ребенок одеть СА/КИ или надевает его сам без напоминания?

Носит ли ребенок СА/КИ постоянно (когда не спит) БЕЗ сопротивления?

Влияет ли ношение СА/КИ на использование ребенком голоса?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

0 - 1 - 2 - 3 - 4

0 - 1 - 2 - 3 - 4

2.

Регулярно ли ребенок сообщает, что что-то не так или огорчается, если СА/КИ не работает по какой-либо причине? Произносит ли ребенок слоги или последовательности слогов, которые воспринимаются как "речь"?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

0 - 1 - 2 - 3 - 4

3.

Регулярно ли ребенок реагирует на свое имя в тишине, когда его зовут, и он не видит этого (без зрительной подсказки)?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

4.

Регулярно ли ребенок реагирует на свое имя, произнесенное в шуме, когда его зовут, и он не видит этого (только на слух)?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

5.

Регулярно ли ребенок реагирует на окружающие звуки в доме (звонок в дверь, телефон) без специального побуждения и подсказок?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

6.

Реагирует ли ребенок сам на звуки в новой обстановке (в магазине, на прогулке, в гостях), спрашивая "Что это?" или вопросительно смотрит на вас.

0 - 1 - 2 - 3 - 4

7.

Считаете ли вы, что ребенок может узнавать звуки, которые являются частью привычной жизни дома, например звонок в дверь, телефон?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

8.

Различает ли ребенок двух говорящих по голосам (маму и папу)?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

9.

Различает ли ребенок речевые и неречевые звуки на слух? Например, кто-то говорит за его спиной, а ребенок при этом спрашивает: "Что?"

0 - 1 - 2 - 3 - 4

10.

Узнает ли ребенок ваше эмоциональное состояние только по голосу (гнев, возбуждение, тревогу), не видя вас?

0 - 1 - 2 - 3 - 4

Общее количество баллов: __________/40

1. Показатель потребности ребенка носить СА/КИ (вопросы 1 - 2): __________

2. Показатель спонтанных реакций ребенка на звуки (вопросы 3 - 6): _______

3. Показатель узнавания окружающих звуков (вопросы 7 - 10): ________