Приложение № 6
к Правилам выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов в рамках реализации подпрограммы “Государственные жилищные сертификаты” на 2004 – 2010 годы, входящей в состав федеральной целевой программы “Жилище” на 2002 – 2010 годы

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)  	,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу:  

(почтовый адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу выдать мне,  	,
(ф.и.о.)
паспорт: серия		№		, выданный		
“		”				г., государственный жилищный сертификат для приобретения	
жилого помещения на территории  		.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу  

	;

дети:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу  

	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		
“		”				 г.	
Общая продолжительность военной службы (службы) в календарном исчислении составляет

		лет *.

Уволен(а) с военной службы (службы)*
	,
(наименование федерального органа исполнительной власти, в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу (службу))
	.
(дата, номер приказа, основание увольнения)
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с “		”				г.	
в  		.
(место постановки на учет)
Учетное дело №  		.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий после приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии, предоставляемой на основании государственного жилищного сертификата.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7)  	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата)	
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
2)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
3)				;	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
4)				.	
	(ф.и.о.)		(подпись)		
Нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи.