Приложение № 3
к Правилам выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов в рамках реализации подпрограммы “Государственные жилищные сертификаты” на 2004 – 2010 годы, входящей в состав федеральной целевой программы “Жилище” на 2002 – 2010 годы
ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА
от “		”		20		г. №		
государственных жилищных сертификатов, выданных
	,
(наименование органа исполнительной власти, выдавшего сертификат)
полученных “		”		20		г. в соответствии с приказом государственного заказчика	
подпрограммы от “		”		20		г. №		

№ п/п	Сертификат	Данные о владельце сертификата и членах его семьи	Субъект Российской Федерации, избранный для постоянного места жительства ****	
	серия	номер	дата
выдачи	размер предоставляемой субсидии (рублей)	ф.и.о. владельца сертификата и членов его семьи	степень родства *	паспорт гражданина Российской Федерации	число, месяц, год рожде-
ния ***		
							серия, номер паспорта **	кем, когда выдан паспорт **			

Уполномоченное лицо, ведущее реестр						
	(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
Уполномоченное лицо органа исполнительной власти						
	(должность)		(подпись)		(ф.и.о.)	
М.П.

* Указывается степень родства членов семьи по отношению к владельцу сертификата (мать, отец, супруга, супруг, дочь, сын). В случае совместного проживания с гражданином – участником подпрограммы иных лиц, признанных в судебном порядке членами его семьи, делается отметка "прочие".
** Только для владельцев сертификатов.
*** Для членов семьи владельца сертификата указывается только год рождения.
**** Заполняется только федеральным органом исполнительной власти.