Приложение № 1
к Правилам выпуска и погашения государственных жилищных сертификатов в рамках реализации подпрограммы “Государственные жилищные сертификаты” на 2004 – 2010 годы, входящей в состав федеральной целевой программы “Жилище” на 2002 – 2010 годы

(руководителю органа местного самоуправления, подразделения)
от гражданина(ки)  		,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу:  

(почтовый адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
Прошу включить меня,  		,
(ф.и.о.)
паспорт: серия		№		, выданный		
“		”				г., в состав участников подпрограммы “Государственные	
жилищные сертификаты” на 2004 – 2010 годы.
Общая продолжительность военной службы (службы) в календарном исчислении составляет

		лет *.

Уволен(а) с военной службы (службы)*
	,
(наименование федерального органа исполнительной власти, в котором гражданин(ка) проходил(а) военную службу (службу))
	.
(дата, номер приказа, основание увольнения)
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с “		”				г.	
в  	.
(место постановки на учет)
Учетное дело №  		.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)
Состав семьи:
супруга (супруг)  	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу  

дети:  
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия		№		, выданный	
	“		”				г.,	
проживает по адресу  

	.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
	,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия		№		, выданный		
“		”				 г.	
С условиями участия в подпрограмме “Государственные жилищные сертификаты” на 2004 – 2010 годы ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3)  	;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4)  	.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
					
(ф.и.о. заявителя)		(подпись заявителя)		(дата)