Приложение N 1. Заявление на организацию прохождения профессионального обучения, получения дополнительного профессионального образования безработными гражданами, включая прохождение обучения в другой местности (Рекомендуемый образец)

Заявление

на организацию прохождения профессионального обучения, получения дополнительного профессионального образования безработными гражданами, включая прохождение обучения в другой местности

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________

2. Пол ___________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Гражданство ____________________________________________________________

5. ИНН <17> ______________________________________________________________

6. СНИЛС <18> ___________________________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________________

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность _________________________

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность __________________________

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность ____________________________

11. Адрес:

а) места жительства (регистрации):

субъект Российской Федерации _____________________________________________

район, населенный пункт, улица ____________________________________________

дом, корпус, строение, квартира ____________________________________________

б) места пребывания (фактического пребывания):

субъект Российской Федерации _____________________________________________

район, населенный пункт, улица ____________________________________________

дом, корпус, строение, квартира ____________________________________________

12. Способ связи:

а) телефон _______________________________________________________________

б) адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

13. Место предоставления меры поддержки:

а) субъект Российской Федерации ___________________________________________

б) центр занятости населения ______________________________________________

14. Сведения об образовании:

образование _____________________________________________________________

ученая степень ___________________________________________________________

учебное заведение ________________________________________________________

факультет _______________________________________________________________

год окончания обучения ___________________________________________________

квалификация по диплому _________________________________________________

специальность по диплому ________________________________________________

серия диплома ___________________________________________________________

номер диплома ___________________________________________________________

дата выдачи диплома ______________________________________________________

фамилия в дипломе _______________________________________________________

15. Имею инвалидность

Да

Нет

16. Информация по обучению

субъект Российской Федерации, в котором будет проходить обучение,

__________________________________________________________________________

образовательная программа ________________________________________________

краткое описание программы ______________________________________________

форма обучения __________________________________________________________

периоды обучения ________________________________________________________

Пункты 1 - 14 заполняются в автоматическом режиме на основании имеющихся данных в федеральной государственной информационной системе Единая цифровая платформа в сфере занятости и трудовых отношений "Работа в России".

Подтверждение данных:

Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и организации профессионального обучения или дополнительного профессионального образования, в том числе на:

направление данного заявления в государственный орган, государственные учреждения службы занятости населения или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

передачу моих персональных данных третьим лицам в целях принятия решения по настоящему заявлению и организацию профессионального обучения или дополнительного профессионального образования.

Я подтверждаю свое согласие на зачисление в организацию, осуществляющую образовательную деятельность.

Я подтверждаю, что ознакомился с положениями законодательства о занятости населения Российской Федерации.

Я предупрежден, что в случае подтверждения недостоверности сведений, содержащихся в моем заявлении, центр занятости населения может прекратить работу по заявлению.

Я согласен на получение меры государственной поддержки по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования.