I. Общие данные

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Рисунок 1 Нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

Рисунок 2 Участник специальной военной операции

2. Дата рождения:

день

месяц

год

3. Возраст (число полных лет):

4. Пол:

Рисунок 3 мужской

Рисунок 4 женский

5. Гражданство:

5.1.

Рисунок 5 гражданин Российской Федерации

5.2.

Рисунок 6 иностранный гражданин, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

Рисунок 7 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается Рисунок 8 адрес места пребывания, Рисунок 9 адрес фактического проживания на территории Российской Федерации, Рисунок 10 место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):

6.1. государство:

6.2. индекс:

6.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. район:

6.5. населенный пункт:

6.6. улица:

6.7. дом/корпус/строение:

/

/

6.8. квартира:

6.9. этаж проживания:

7. Лицо без определенного места жительства Рисунок 11

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение

инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на

медико-социальную экспертизу: _____________________________________________

10. Основной государственный регистрационный номер медицинской организации,

направившей инвалида на медико-социальную экспертизу: _____________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

11.1. государство:

11.2. индекс:

11.3. субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. район:

11.5. населенный пункт:

11.6. улица:

11.7. дом/корпус/строение:

/

/

11.8. квартира:

12. Лицо без регистрации Рисунок 12

13. Контактная информация:

13.1. номер телефона:

13.2. адрес электронной почты (при наличии):

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида:

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида:

наименование

серия

N

кем выдан

когда выдан

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного

(уполномоченного) представителя инвалида: _________________________________

17. Основная профессия (специальность):

17.1. стаж работы: Рисунок 13 лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. выполняемая работа на день проведения медико-социальной экспертизы

(должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по

указанной должности, профессии, специальности): ___________________________

17.4. не работает: Рисунок 14 лет

17.5. трудовая направленность:

Рисунок 15 есть

Рисунок 16 нет

17.6. состоит на учете в службе занятости:

Рисунок 17 да

Рисунок 18 нет

18. Инвалидность:

Рисунок 19 первая группа

Рисунок 20 вторая группа

Рисунок 21 третья группа

18.1. причина инвалидности:

18.2. дата установления группы инвалидности:

день

месяц

год

18.3. группа инвалидности установлена Рисунок 22 впервые

Рисунок 23 повторно на срок до:

день

месяц

год

Рисунок 24 бессрочно

18.4. целевая реабилитационная группа:

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

наименование

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал: Рисунок 25 высокий, Рисунок 26 средний (удовлетворительный), Рисунок 27 низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз: Рисунок 28 благоприятный, Рисунок 29 относительно благоприятный, Рисунок 30 сомнительный (неясный)

21. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности <2>:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень выраженности ограничения

Способность к самообслуживанию

Рисунок 31 1

Рисунок 32 2

Рисунок 33 3

Способность к самостоятельному передвижению

Рисунок 34 1

Рисунок 35 2

Рисунок 36 3

Способность к ориентации

Рисунок 37 1

Рисунок 38 2

Рисунок 39 3

Способность к общению

Рисунок 40 1

Рисунок 41 2

Рисунок 42 3

Способность к обучению

Рисунок 43 1

Рисунок 44 2

Рисунок 45 3

Способность к трудовой деятельности

Рисунок 46 1

Рисунок 47 2

Рисунок 48 3

Способность к контролю за своим поведением

Рисунок 49 1

Рисунок 50 2

Рисунок 51 3

22. Цели реализации мероприятий и оказания услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации:

22.1. восстановление или компенсация нарушенных функций организма инвалида:

Рисунок 52 восстановление или Рисунок 53 компенсация психических функций: Рисунок 54 полностью Рисунок 55 частично;

Рисунок 56 восстановление или Рисунок 57 компенсация языковых и речевых функций: Рисунок 58 полностью Рисунок 59 частично;

Рисунок 60 восстановление или Рисунок 61 компенсация сенсорных функций зрения: Рисунок 62 полностью Рисунок 63 частично;

Рисунок 64 восстановление или Рисунок 65 компенсация сенсорных функций слуха: Рисунок 66 полностью Рисунок 67 частично;

Рисунок 68 восстановление или Рисунок 69 компенсация сенсорных функций (зрение и слух): Рисунок 70 полностью Рисунок 71 частично;

Рисунок 72 восстановление или Рисунок 73 компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций: Рисунок 74 полностью Рисунок 75 частично;

Рисунок 76 восстановление или Рисунок 77 компенсация функций сердечно-сосудистой системы: Рисунок 78 полностью Рисунок 79 частично;

Рисунок 80 восстановление или Рисунок 81 компенсация функций дыхательной системы: Рисунок 82 полностью Рисунок 83 частично;

Рисунок 84 восстановление или Рисунок 85 компенсация функций пищеварительной системы: Рисунок 86 полностью Рисунок 87 частично;

Рисунок 88 восстановление или Рисунок 89 компенсация функций эндокринной системы и метаболизма: Рисунок 90 полностью Рисунок 91 частично;

Рисунок 92 восстановление или Рисунок 93 компенсация функций системы крови и иммунной системы: Рисунок 94 полностью Рисунок 95 частично;

Рисунок 96 восстановление или Рисунок 97 компенсация функций мочевыделительной функции: Рисунок 98 полностью Рисунок 99 частично;

Рисунок 100 восстановление или Рисунок 101 компенсация функции кожи и связанных с ней систем: Рисунок 102 полностью Рисунок 103 частично;

Рисунок 104 восстановление или Рисунок 105 компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела:

Рисунок 106 полностью Рисунок 107 частично.

22.2. восстановление или формирование способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности:

Рисунок 108 восстановление или Рисунок 109 формирование способности осуществлять самообслуживание Рисунок 110 полностью Рисунок 111 частично;

Рисунок 112 восстановление или Рисунок 113 формирование способности самостоятельно передвигаться Рисунок 114 полностью Рисунок 115 частично;

Рисунок 116 восстановление или Рисунок 117 формирование способности ориентироваться Рисунок 118 полностью Рисунок 119 частично;

Рисунок 120 восстановление или Рисунок 121 формирование способности общаться Рисунок 122 полностью Рисунок 123 частично;

Рисунок 124 восстановление или Рисунок 125 формирование способности контролировать свое поведение Рисунок 126 полностью Рисунок 127 частично;

Рисунок 128 восстановление или Рисунок 129 формирование способности обучаться Рисунок 130 полностью Рисунок 131 частично;

Рисунок 132 восстановление или Рисунок 133 формирование способности заниматься трудовой деятельностью Рисунок 134 полностью Рисунок 135 частично

23. ИПРА инвалида разработана Рисунок 136 впервые, Рисунок 137 повторно на срок до:

день

месяц

год

Рисунок 138 бессрочно

24. ИПРА инвалида разработана при проведении медико-социальной экспертизы Рисунок 139 с личным присутствием, Рисунок 140 без личного присутствия, Рисунок 141 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

25. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида:

день

месяц

год

26. Дата выдачи ИПРА инвалида:

день

месяц

год