Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности (Форма)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации)

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(число) (месяц (прописью) Должность, фамилия и инициалы

врача (фельдшера, зубного врача)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

Место службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование подразделения центрального аппарата МВД России,

территориального органа МВД России, образовательной, научной,

медицинской (в том числе санаторно-курортной) организации

системы МВД России, окружного управления

материально-технического снабжения системы МВД России, а также

иной организации и подразделения, созданных для выполнения

задач и осуществления полномочий, возложенных на органы

внутренних дел Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения; лечение в санаторно-курортной

организации; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование по

медицинским показаниям в стационарных условиях; беременность и роды;

усыновление ребенка

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи и в случае введения ограничительных

мероприятий (карантина) указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику; при лечении

в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока путевки,

ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях

(нужное подчеркнуть)

с "_ _ _" _ _ _ _ _ _ 20_ _ _ г. по "_ _ _" _ _ _ _ _ _ 20_ _ _ г.

(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)

___________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: "_ _ _" _ _ _ _ _ _ 20_ _ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _

Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ

с "_ _ _" _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц (прописью)

ИНОЕ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(иные причины закрытия листка освобождения от выполнения служебных

обязанностей по временной нетрудоспособности)

Выдан новый листок (продолжение) N ___________

Лечащий врач (фельдшер,

зубной врач) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, инициалы) (подпись и печать)

Председатель

врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, инициалы) (подпись)