Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности (Форма)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации)

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(число) (месяц прописью) Должность, фамилия и инициалы

врача (фельдшера,

зубного врача)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

нетрудоспособного)

Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование структурного подразделения

центрального аппарата Росгвардии,

оперативно-территориального объединения войск

национальной гвардии Российской Федерации,

территориального органа Росгвардии, соединения

(воинской части, подразделения, организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения; лечение в санаторно-курортной

организации; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование по

медицинским показаниям в стационарных условиях; беременность и роды;

усыновление ребенка:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи и при карантине указываются фамилия, имя,

отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по отношению к

лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской

Федерации и имеющему специальное звание полиции (далее - сотрудник); при

лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и окончания срока

путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)

___________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _

___________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(дата (цифрами число, месяц, год)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

и номер протокола заседания врачебной комиссии)

___________________________________________________________________________

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:

с _______ _________________ 20__ г.

(число) (месяц (прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N ____________________

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, (подпись

инициалы) и печать)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия и инициалы) (подпись)