3.1.2. Юношеский артрит с системным началом с гемофагоцитарным синдромом

- Рекомендуется назначение и проведение терапии в условиях ревматологического стационара после проведения диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, и установления/подтверждения диагноза сЮА с гемофагоцитарным синдромом всем пациентам с целью обеспечения возможности профилактики и своевременного купирования тяжелых осложнений [1, 363].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение таргетной этиотропной терапии антибактериальными препаратами системного действия (JO1) и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) пациентам с известным этиологическим инфекционным фактором с целью прекращения активизации врожденной иммунной системы [1, 180, 188, 195].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение ГК (HO2AB) в комбинации с ^#циклоспорином** (L04AD) и ^#иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) всем пациентам с целью купирования ГФС [177, 180, 188, 193, 364 - 366].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение пульс-терапии ^#метилпреднизолоном** (HO2AB) в дозе 20-30 мг/кг/введение внутривенно или назначение ^#дексаметазона** (HO2AB) в дозе 10-20 мг/м²/сут. внутривенно всем пациентам с целью купирования ГФС [177, 188, 193, 364 - 367].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: ^#дексаметазон** (HO2AB) и ^#циклоспорин** (L04AD) назначаются по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется постепенное снижение дозы внутривенных ГК после купирования клинических и лабораторных признаков ГФС по следующим схемам:

- ^#дексаметазон** (HO2AB) с исходной дозы - 10 - 20 мг/м²/сут. в течение 1 - 2 нед., 5 - 10 мг/м²/сут. в течение 3 - 4 нед., 2,5 - 5 мг/м²/сут. в течение 5 - 6 нед., 1,25 - 2,5 мг/м²/сут. в течение 7 - 8 нед.;

- ^#метилпреднизолон** с исходной дозы - 20 - 30 мг/кг/введение в течение 3 - 5 дней снижение дозы на 25% 1 раз в 2 - 3 дня с целью профилактики синдрома отмены [1, 188, 363, 364, 366, 368 - 371].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение ^#циклоспорина** в дозе 3 - 5 мг/кг/сут. внутривенно или перорально всем пациентам с целью купирования ГФС [177, 180, 188, 193, 364 - 366, 368, 372].

(УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется назначение ^#иммуноглобулина человека нормального** (J06BA) в дозе 1 - 2 г/кг/курс в течение 2-х дней внутривенно всем пациентам с целью достижения иммуносупрессивного эффекта и купирования ГФС [188, 193, 366, 368, 373, 374].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: введение всей курсовой дозы ^#иммуноглобулина человека нормального** осуществляется путем непрерывной продленной инфузии одномоментно для обеспечения блокирования Fc-рецепторов IgG на фагоцитирующих клетках; подавления пролиферации T лимфоциты и продукции иммуноглобулинов; взаимодействия с системой комплемента; блокирования активации и действия цитокинов; блокирования экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках.

^#Иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение оценки эффективности применяемой схемы лечения ГФС в соответствии с критериями достижения ответа на терапию (купирование лихорадки, уменьшение размеров селезенки, повышение числа тромбоцитов крови 100 x 10⁹/л, нормализация уровня фибриногена крови, снижение концентрации ферритина сыворотки крови на 25%) каждые 48 часов с целью решения вопроса о продолжении/смене схемы индукционной терапии [180, 188].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: при достижении ответа следует продолжить терапию до достижения стадии неактивной болезни.

- Рекомендуется назначение ^#анакинры** (L04AC) в дозе 5 - 10 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения в течение 3 - 10 дней при необходимости дольше при нарастании активности ГФС в первые 48 часов проведения терапии ГК в комбинации с ^#циклоспорином** (L04AD) и ^#иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) с целью купирования ГФС [180, 188, 375 - 380].

(УДД 4, УУР C)

Комментарии: ^#анакинра** (L04AC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется при неэффективности комбинации ^#анакинры** (L04AC) с ГК, ^#циклоспорином** (L04AD) и ^#иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) дополнительное назначение:

- ^#руксолитиниба** перорально

- детям с весом до 10 кг - 2,5 мг x 2 раза/сут.;

- детям с весом от 10 до 25 кг - 5 мг x 2 раза/сут.;

- детям с весом 25 кг - 10 мг x 2 раза/сут. (УДД 4, УУР C)

- или ^#тофациниба** (L04AA) перорально в дозе 10 мг x 2 раза/сут. с целью купирования ГФС [188, 381, 382]. (УДД 4, УУР C)

Комментарии: ^#руксолитиниб** и ^#тофацитиниб** назначаются по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется переключение на ^#ритуксимаб** (L01XC) в дозе 375 мг/м² в нед. внутривенно в течение 1 - 4 последовательных недель при неэффективности комбинации ^#анакинры** (L04AC) с ГК, ^#циклоспорином** (L04AD), ^#иммуноглобулином человека нормальным** (J06BA) и ^#руксолитинибом** или ^#тофацинибом** (L04AA) с целью купирования ГФС [188, 368, 383].

(УДД 4, УУР C)

Комментарии: ^#ритуксимаб** (L01XC), назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение ^#ко-тримоксазола** (JO1EE) в дозе 5 мг/кг по триметоприму перорально 3 раза в нед. или ежедневно в комбинации с ^#ритуксимабом** (L01XC) с целью профилактики пневмоцистной пневмонии [3, 7, 217, 243, 384].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение ^#преднизолона** в дозе 1 - 2 мг/кг/перорально или ^#метилпреднизолона** (HO2AB) в дозе эквивалетной преднизолону, при неэффективности комбинированной терапии ГФС или реактивации ГФС на фоне снижения/отмены внутривенных ГК с целью купирования ГФС [177, 180, 188, 193, 385].

(УДД 4, УУР C)

- Рекомендуется назначение ^#ацикловира** (JO5AB) детям в возрасте < 1 года в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов; детям в возрасте 1 года - в дозе 500 мг/м² внутривенно каждые 8 часов при развитии инфекции Herpes zoster с целью подавления триггерного фактора ГФС [3, 7, 157, 386 - 389].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение ^#ацикловира** (JO5AB) в дозе 5 - 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов в течение 7 - 10 дней при подтверждении активной инфекции, вызванной Herpes simplex virus с целью подавления триггерного фактора ГФС [3, 7, 387, 390].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: ^#ацикловир** (JO5AB) детям < 3 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей.

Лечение проводится до полного купирования герпетической инфекции.

- Рекомендуется назначение ^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 6 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при подтверждении активной цитомегаловирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [3, 391 - 394].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: ^#ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

- Рекомендуется назначение ^#ганцикловира** (JO5AB) в дозе 10 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14 - 21 дня при подтверждении активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления триггерного фактора ГФС [3, 7, 395].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: ^#ганцикловир** (JO5AB) детям < 12 лет назначается по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и разрешения локального этического комитета медицинской организации.

- Рекомендуется назначение ^#ритуксимаба** в качестве ГИБП первого выбора в сочетании с ^#циклоспорином**, ^#иммуноглобулином человека нормальным** и ^#ко-тримоксазолом** при активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции с целью подавления репликации вируса в В-лимфоцитах и купирования ГФС [3, 7, 193, 396].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии:

Режимы применения:

- ^#ритуксимаб** (L01XC) - в дозе 375 мг/м²/нед. внутривенно в течение 1 - 4 последовательных недель [396];

- ^#циклоспорин** (L04AD) - 3 - 5 мг/кг/сут. [193, 396];

- ^#иммуноглобулин человека нормальный** (J06BA) - 1 - 2 г/кг/курс в течение 2-х дней [193, 396];

- ^#ко-тримоксазол** (JO1EE) - порядок назначения и дозы ^#ко-тримоксазола** (JO1EE) см. выше [243, 384].

^#Ритуксимаб** (L01XC) назначается по жизненным показаниям, по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей/пациентов в возрасте старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение антитромботических средств (B01A): препаратов из группы гепарина (B01B) или прямых ингибиторов фактора Xa (B01AF); антиагрегантов, кроме гепарина (B01AC); антифибринолитических средств (B02A) всем пациентам с целью прежотвращения тромботических осложнений и купирования коагулопатии [17, 103, 105, 180, 185, 192, 397 - 399].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: антитромботические средства (B01A) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется проведение гемотрансфузии при развитии коагулопатии потребления, кровотечения с целью восстановления баланса в системе гемостаза [187, 400].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: при развитии коагулопатии потребления проводятся гемотрансфузия в виде трансфузии крови и препаратов крови (B05A): эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, фактора свертывания крови VII, тромбомассы, криопреципитата и др. в соответствии с показаниями.

- Рекомендуется назначение колониестимулирующего фактора ^#филграстима** (LO3AA) в дозе 5 - 10 мкг/кг/сут. подкожно в течение 3 - 5 дней (при необходимости - дольше) при снижении абсолютного числа нейтрофилов 1,0 x 10⁹/л с целью восстановления числа нейтрофилов в крови профилактики развития инфекционных осложнений [1, 3, 7, 401, 402].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия (JO1) в сочетании с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A) до разрешения агранулоцитоза при снижении абсолютного числа нейтрофилов 1,0 x 10⁹/л плановое с целью профилактики развития инфекционных осложнений [3, 7, 104, 403, 404].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется назначение эмпирической антибактериальной терапии препаратами системного действия (JO1), влияющими на грамположительную, грамотрицательную и анаэробную флору, и/или противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (JO5) при развитии сепсиса/инфекционного осложнения до подтверждения этиологического фактора с целью купирования/предотвращения прогрессирования инфекционного процесса [47, 101 - 105, 180, 188, 403 - 407].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: антибактериальные препараты системного действия (JO1), противогрибковые препараты системного действия (JO2A) и противовирусные препараты (JO5) вне возрастных показаний назначаются по решению врачебной комиссии, после получения информированного согласия родителей и детей старше 15 лет.

- Рекомендуется назначение таргетной терапии по чувствительности микрофлоры при подтверждении этиологического фактора сепсиса/инфекционного осложнения в зависимости от клинической ситуации антибактериальными препаратами системного действия (JO1) (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (JO1CR) и/или цефалоспорины 4-го поколения (JO1DE), и/или карбапенемы (JO1DH), и/или другие антибактериальные препараты (JO1XХ), и/или антибиотики гликопептидной структуры (J01XA), и/или другие аминогликозиды (J01GB)) в сочетании или без/с противогрибковыми препаратами системного действия (JO2A), и/или противовирусными препаратами системного действия (J05) с целью купирования сепсиса/инфекционного осложнения [47, 101 - 105, 180, 403 - 406].

(УДД 5, УУР C)

- Рекомендуется проведение лечения ГФС до достижения критериев неактивной стадии (отсутствие лихорадки, спленомегалии, цитопении (НB 90 г/л, тромбоциты 100 x 10⁹/л, нейтрофилы 0,5 x 10⁹/л), уровень триглицеридов крови <3 ммоль/л или < 265 мг/дл, ферритина 500 г/л, нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при поражении ЦНС)) с целью предотвращения развития полиорганной недостаточности и летального исхода [408].

(УДД 5, УУР C)

Комментарии: после купирования ГФС рекомендуется проведение терапии с целью поддержания ремиссии сЮА (см. выше).