3.1.2. Лечение рецидивов ОЛЛ/ЛБЛ

Всем пациентам младше 18 лет с рецидивом ОЛЛ/ЛБЛ рекомендуется проведение химиотерапии 2-й линии по противорецидивному протоколу, в зависимости от группы риска [29, 50, 115, 257 - 263].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Группа риска определяется в зависимости от сроков, локализации рецидива и иммунофенотипа клеток (см. Таблицы 5 - 7) [29, 258, 259, 262].

Таблица 5. Определение стратегической группы от S1 до S4.

Таблица 6. Характеристика рецидивов по времени возникновения.

--------------------------------

<*> Примечание: в редких случаях, когда с момента окончания первичной терапии (обычно конец поддерживающей терапии) прошло больше 6 месяцев, а первично диагноз установлен в сроки менее 18 месяцев (после прекращения лечения или после лечения для В-НХЛ), рецидив определяется как поздний.

Таблица 7. Характеристика рецидивов по месту возникновения.

Протоколы терапии см. Приложение А3.2.

Прогноз при рецидиве ЛБЛ крайне неблагоприятный. Рецидивы ЛБЛ развиваются, как правило, в первые 2 года после достижения ремиссии и чаще бывают локальными. Терапия рецидива определяется характеристиками рецидива (локализация и сроки развития) и тактикой лечения 1-го острого периода. Используют протоколы лечения рецидивов ОЛЛ, высокодозную терапию, препараты, не применявшиеся в 1-м остром периоде (курсы ICE, препараты неларабин**, и др. - см. приложение А3.2); при достижении второй ремиссии проводится алло-ТГСК. Эффективность терапии рецидивов Т-клеточных ЛБЛ остается крайне низкой, В-ЛБЛ - несколько лучше.

- Всем пациентам младше 18 лет с рецидивом ОЛЛ рекомендуется проведение локального контроля [29, 50, 263].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Под локальным контролем понимается краниальное облучение у пациентов с КМ и/или ЦНС-рецидивами (см. раздел 3.3.1). Пациентам с тестикулярными рецидивами в некоторых случаях по показаниям проводится орхиэктомия и/или лучевая терапия (см. разделы 3.2 и 3.3.1).

- Всем пациентам младше 18 лет с ранним рецидивом ВП-ОЛЛ рекомендуется использование экспериментальных комбинаций в рамках КИ, в том числе с применением блинатумомаба** и #инотузумаба озогамицина (три введения на курс терапии - 0,8 мкг/м², 0,5 мкг/м², 0,5 мкг/м²) с целью достижения МОБ-негативной ремиссии с последующим проведением ТГСК [29, 50, 222, 223, 228, 230, 232, 264, 265].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам младше 18 лет с ранним рецидивом или персистенцией МОБ при ВП-ОЛЛ после окончания консолидации рекомендуется использование блинатумомаба** в виде монотерапии или в сочетании с ТКИ [220, 225, 226, 265, 266, 267].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Пациентам младше 18 лет с ранним рецидивом или персистенцией МОБ при Т-ОЛЛ рекомендуется использование неларабина** в сочетании с циклофосфамидом** и/или #этопозидом** (в дозе 150 мг/м², три введения на курс терапии) [202, 206, 207, 214, 215, 268 - 271].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Пациентам младше 18 лет с рецидивом или персистенцией МОБ при Т-ОЛЛ (в том числе с коэкспрессией миелоидных маркеров или ETP-иммунофенотипом) рекомендуется использование экспериментальных комбинаций в рамках КИ, в том числе с применением #венетоклакса** (в дозе 100 - 400 мг/сут в зависимости от клинической ситуации), #децитабина (в дозе 20 мг/м²/сут, 5 введений на курс терапии) [278 - 282].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)