Терапевтические планы

Пациенты групп "A", "B", "1221-SR", "1221-IR" получают индукцию, три консолидации и поддерживающую терапию. Пациенты группы "B" в возрасте 10 лет и старше получают дополнительно краниальное облучение в дозе 12 Гр.

Терапия группы "1221-SR" практически не отличается от таковой в группе "A", а "1221-IR" - от таковой в группе "B". Единственным отличием является то, что никто из пациентов группы "1221-IR" не получает краниальное облучение.

Пациенты группы "C" после индукции получают 6 консолидаций с общим количеством 36 введений нативной аспарагиназы** или 18 введений пэгаспаргазы**, но в дозе 5 000 ЕД/м² (в случае нативной аспарагиназы**) или 500 ЕД/м² (в случае пэгаспаргазы**) (таким образом, кумулятивная доза аспарагиназы** соответствует таковой для больных промежуточного риска исследований ALL-MB 2002 и ALL-MB 2008), и поддерживающую терапию. Пациенты этой группы при отсутствии инициального поражения ЦНС не облучаются.

Пациенты группы "D1" получают индукцию, три консолидации, краниальное облучение в дозе 12 Гр и поддерживающую терапию. Пациентам этой группы пэгаспаргаза** вводится на 5-е сутки индукции (а не на 3-и, учитывая, как правило, большую массу опухоли). Пациенты этой группы в возрасте младше 3 лет, при отсутствии инициального поражения ЦНС, не облучаются; они должны получать дополнительную интратекальную терапию на консолидациях 2 и 3.

Все пациенты с ВП-ОЛЛ при недостижении МОБ-негативной ремиссии по окончании индукции (МОБ ИФТ на 36 день 0,1 < 1% (группы "A" и "1221-SR") и 0,01 < 1% (группы "B", "1221-IR", "D1", "C") дополнительно получают курс иммунотерапии (#блинатумомаб**). При недостижении МОБ-негативности после курса блинатумомаба, пациенты переводятся в группу высокого риска (группа "E").

Терапия в группе "D2" аналогична таковой в группе "D1", но с дополнительным включением введений #бортезомиба** в реиндукциях. Все пациенты этой группы получают дополнительно курс иммунотерапии (#блинатумомаб**). Пациенты этой группы в возрасте младше 3 лет, при отсутствии инициального поражения ЦНС, не облучаются; они должны получать дополнительную интратекальную терапию на консолидациях 2 и 3.

Пациенты групп "T-LR" и "T-IR" получают индукцию, протокол "Ib", три консолидации и поддерживающую терапию. Пациенты этих групп при отсутствии инициального поражения ЦНС не облучаются. Пациенты, не достигшие МОБ-негативности после протокола "Ib" переводятся в группу высокого риска (терапевтическая группа "T-HR").

Пациенты группы "F" получают индукцию, курс иммунотерапии (#блинатумомаб**), три консолидации, краниальное облучение в дозе 12 Гр и поддерживающую терапию. Начиная с 15 дня индукции, в течение всей терапии (включая поддерживающую) и как минимум еще 3 года после ее окончания, пациенты постоянно получают иматиниб** в дозе 300 мг/м²/сут, если в процессе мониторирования молекулярного ответа не возникнет необходимости в смене препарата на другой ИТК. Пациенты этой группы в возрасте младше 3 лет, при отсутствии инициального поражения ЦНС, не облучаются; они должны получать дополнительную интратекальную терапию на консолидациях 2 и 3.

Все пациенты групп "B", "C", "1221-IR", "T-LR", "T-IR" при наличии инициального поражения ЦНС (ЦНС III) получают терапию согласно протоколу для соответствующей терапевтической группы с дополнительным проведением краниального облучения в дозе: в возрасте от 1 года до 3 лет - 8 Гр, старше 3 лет - 12 Гр.

При проведении терапии консолидации в любой терапевтической группе возможно использование в качестве препарата аспарагиназы либо нативной E.coli L-аспарагиназы в дозе 5000 Ед/м² (группы "A", "1221-SR" и "C") или 10 000 Ед/м² (все остальные группы) еженедельно в/м, либо пэгаспаргазы** в дозе 500 Ед/м² (группа "C") или 1000 Ед/м² (все остальные группы) 1 раз в 2 недели в/м (предпочтительно) или в/в. Мониторинг активности аспарагиназы в сыворотке крови обязателен независимо от типа используемого препарата.

Всем пациентам групп "E" и "T-HR" (пациенты высокого риска) после достижения ремиссии в рамках химиотерапии высокого риска в максимально короткие сроки облигатно показана аллогенная ТКМ любого типа (в зависимости от доступности доноров и от технических возможностей). Поэтому всем пациентам этих групп HLA-типирование и инициация поиска HLA-совместимого донора должны проводиться сразу после стратификации пациентов в эту терапевтическую группу. С целью достижения МОБ-негативной ремиссии перед проведением ТГСК у пациентов групп высокого риска могут использоваться различные опции, в зависимости от количества бластных клеток в костном мозге, ответа опухоли на химиотерапию, иммунофенотипического варианта, наличия дополнительных генетических аберраций и т.д. Фактически, терапия этих пациентов до момента проведения ТГСК индивидуальна, и определяется уровнем МОБ после очередного этапа, сроками проведения ТГСК и наличием технических возможностей проведения различных вариантов иммунотерапии/высокодозной ПХТ.