b. Вирусные инфекции

Основными факторами риска развития вирусных инфекций у реципиентов ТГСК являются лимфопения, клеточный иммунодефициит, течение РТПХ, терапия глюкокортикоидами, терапия лимфодеплетирующими моноклональными и поликлональными антителами, использование неродственных и частично совместимых доноров, наличие персистирующей вирусной инфекции у пациента и/или донора до ТГСК, ex vivo Т деплеция, рефрактерное течение основного заболевания. Основными вирусными патогенами у реципиентов ТГСК являются цитомегаловирус (ЦМВ), Эпшетйн-Барр вирус, Герпес вирус человека 6 типа, Вирус простого герпеса, вирус варицелла-зостер, парвовирус В19, аденовирус, респирваторно-синтициальный вирус. Вирусные инфекции у реципиентов ТГСК могут протекать в типичной форме, однако характерно тяжелое течение и генерализация инфекции. Вероятность симптоматической инфекции намного выше после алло-ТГСК по сравнению с ауто-ТГСК [459].

Профилактика вирусных инфекций включает санитарно-эпидемические меры: контроль доступа, обработка рук персонала и ухаживающего члена семьи, микробиологическая безопасность продуктов питания и воды, микробиологическая безопасность компонентов крови. Специфической мерой профилактики является выбор донора, соответствующего пациенту в части экспозиции к ключевым вирусным патогенам, и выбор технологии ТГСК с минимизацией объема и длительности фармакологической иммуносупрессии после ТГСК. Всем пациентам и донорам стволовых клеток перед трансплантацией необходимо проводить определение антител класса G к ЦМВ. Серологический статус по ЦМВ у пациентов и доноров влияет на исход трансплантации. Для серонегативного реципиента необходимо при возможности подбирать серонегативного донора; при серопозитивности реципиента - серопозитивного донора [460].

Фармакологическая профилактика вирусных инфекций проводится в отношении вирусов семейства герпес в соответствии с индивидуальным риском развития инфекции соответствующим представителем группы. Еженедельный мониторинг ЦМВ виремии более предпочтителен в сравнении с противовирусной профилактикой. В ряде рандомизированных исследований доказано, что внутривенная профилактика ганцикловиром снижает риск ЦВМ болезни, однако не влияет на общую выживаемость, а также ассоциирована с токсичностью [461].

Диагностика вирусных инфекций включает клиническую, инструментальную и лабораторную диагностику. Пациентов после алло-ТГСК следует еженедельно контролировать на предмет репликации ЦМВ в крови с помощью доступных тестов, по крайней мере в течение первых 3 месяцев после ТГСК. Пациенты с РТПХ и пациенты с документированной репликацией ЦМВ должны находиться под наблюдением дольше. Наиболее достоверным является количественное выявление ДНК ЦМВ методом ПЦР и в центрах, выполняющих ТГСК, данный вид исследования должен быть доступен [460, 462].

Терапия вирусных инфекций у реципиентов ТГСК проводится по принципу упреждающей терапии и эмпирической терапии с последующей коррекцией в соответствии с результатами микробиологического исследования и этапной эскалацией или дезэскалацией в зависимости от динамики течения инфекционного процесса. Ганцикловир** (ГЦВ) показан в первой линии терапии, пероральный валганцикловир** может быть также использован за исключением пациентов с РТПХ желудочно-кишечного тракта. Длительность терапии составляет не менее 2х недель до получения отрицательного результата ПЦР ЦМВ в крови. Необходимо знать, что повторный подъем вирусной нагрузки ЦМВ в крови пациентов на фоне терапии ГЦВ, может быть обусловлен формированием мутаций резистентности к ГЦВ, что обуславливает необходимость диагностики и/или эмпирической модификации терапии замены ГЦВ на производные фосфоновой кислоты (группа J05AD по АТХ-классификации) или #цидофовир [460, 463 - 465].

Упреждающая терапия является стандартом для контроля ЦМВ инфекции и включает еженедельный количественный мониторинг вирусной нагрузки в крови пациента и назначение противовирусной терапии при превышении пороговых значений. Аналогичная тактика применяется для ЭБВ, аденовируса и ГВЧ 6 типа в группе высокого риска.