2.5. Иные диагностические исследования

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-невролога и врача-офтальмолога для выявления распространенности процесса и выбора тактики терапии [1 - 6, 16, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: осмотр невролога необходим для выявления/исключения признаков нейролейкемии (поражение ЧМН, очаговая симптоматика). Осмотр офтальмолога проводится с обязательным осмотром глазного дна для выявления/исключения лейкемической инфильтрации, кровоизлияний.

- Рекомендуется всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ группы высокого риска и при рецидиве заболевания, а также их сиблингам и родителям определение HLA-антигенов с целью поиска потенциального донора КМ для проведения ТГСК [4 - 6, 29, 44, 50, 136 - 139].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациентам группы высокого риска, облигатно показана аллогенная ТГСК любого типа в 1-й ремиссии (в зависимости от доступности доноров и от технических возможностей) [29, 44, 136, 140 - 143]. Поэтому всем пациентам HLA-типирование и инициация поиска донора должны проводиться сразу после стратификации пациентов в группу высокого риска.

- Всем пациентам подросткового возраста с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога и репродуктолога с целью выявления соматического статуса пациентов и решения вопроса о необходимости овариопротекции или криоконсервации гамет (ооцитов, сперматозоидов) [50, 144 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ на любом этапе диагностики, наблюдения и терапии, при подозрении на развитие или при развитии инфекционных осложнений рекомендуется выполнение необходимых для диагностики очага инфекции процедур обследования (ультразвуковое исследование брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное), а также УЗИ других вовлеченных областей по показаниям; компьютерная томография органов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства, придаточных пазух носа с внутривенным болюсным контрастированием, а также КТ других вовлеченных областей по показаням; микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность; микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева; микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из полости рта; исследование микробиоценоза кишечника (дисбактериоз) культуральными методами) для уточнения характера инфекции и выработки адекватной тактики лечения [41, 119, 148 - 153].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: инфекции являются одними из ведущих осложнений при лечении ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, особенно на этапах индукции и консолидации ремиссии, в период нейтропении. Инфекционные осложнения учащаются при резистентном варианте опухоли, при высокодозной химиотерапии, при сопутствующей гипогаммаглобулинемии, в период вынужденной гиподинамии и постоянного постельного режима. Инфекционные осложнения у пациентов с гематологическими заболеваниями характеризуются разнообразием как по этиологии, так и по локализации инфекционного процесса, и требует применения комплекса лабораторных исследований для диагностики инфекционных осложнений и особых подходов к их терапии, которые отличаются от тактики лечения инфекционных проявлений у пациентов без онкогематологического заболевания. Основным фактором, определяющим развитие инфекционных осложнений, является нейтропения (нейтрофилы < 0,5 x 10⁹/л) или лейкопения (лейкоциты 1,000 x 10⁹/л), а также темп снижения количества нейтрофилов и длительность нейтропении. Риск развития инфекций возрастает при повреждении слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (особенно мукозитах III - IV степени), наличии центрального венозного катетера (ЦВК). При ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ могут развиваться различные вирусные, бактериальные, грибковые инфекционные осложнения, в том числе, оппортунистические инфекции, своевременная диагностика и лечение которых является важнейшим компонентом успешного лечения пациентов. Диагностические исследования включают необходимые исследования лучевой диагностики (КТ и магнитно-резонансная томография вовлеченнных областей, в том числе, по показаниям - компьютерная томография головного мозга); эндоскопические, пункционные и биопсийные исследования (в том числе, по показаниям - бронхоальвеолярный лаваж, пункция плевральной полости, спинномозговая пункция); лабораторные исследования (в том числе, по показаниям - исследование кислотноосновного состояния и газов крови, исследование уровня прокальцитонина в крови), посевы и другие микробиологические (культуральные) исследования, молекулярно-биологические, микроскопические и иные бактериологические исследования на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (в том числе, аэробные и факультативноанаэробные условно-патогенные микроорганизмы), пнвмоцисты, микоплазму, легионеллу, микобактерии туберкулеза, грибы (дрожжевые и мицелильные), клостридии, и другие [41, 119, 148 - 153].

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ на любом этапе диагностики, наблюдения и терапии, при подозрении на развитие или при развитии инфекционных осложнений, при проведении пункции с получением экссудата (жидкого биологического материала) рекомендуется выполнение дополнительных исследований (для спинномозговой жидкости (ликвора) - микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), определение крови, исследование уровня глюкозы, уровня белка, уровня хлоридов, определение концентрации водородных ионов (рН) в спинномозговой жидкости, серологическое исследование ликвора; для плевральной жидкости - микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости, исследование уровня белка в плевральной жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы; для лаважной жидкости - микроскопическое исследование, микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные), на цисты пневмоцист (Pneumocystis carinii), молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на респираторно-синтициальный вирус (Respiratory Syncytial virus), на аденовирус (Adenovirus), на вирус гриппа (Influenza virus), на вирусы парагриппа (Human Parainfluenza virus), на риновирусы (Human Rhinovirus), на бокавирус (Human Bocavirus), на Mycoplasma pneumoniae, на Chlamydophila pneumoniae, на Haemophilus influenzae, на метапневмовирус (Human Metapneumovirus); для асцитической жидкости - микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости, микробиологическое (культуральное) исследование перитонеальной жидкости) на анаэробные неспорообразующие микроорганизмы, на грибы (дрожжевые и мицелиальные), бактериологическое исследование перитонеальной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для дифференциальной диагностики инфекционного и иного типа поражения, уточнения характера инфекции и выработки адекватной тактики лечения [16, 41, 119, 149 - 152].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При подозрении на развитие или при развитии инфекционных осложнений при исследовании спинномозговой жидкости (ликвора) выполняются: микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза); определение крови в спинномозговой жидкости; исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости; исследование уровня белка в спинномозговой жидкости; определение концентрации водородных ионов (рН) в спинномозговой жидкости; исследование уровня хлоридов в спинномозговой жидкости; серологическое исследование ликвора. При исследовании плевральной жидкости выполняются: микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости; исследование уровня белка в плевральной жидкости; микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости. При исследовании лаважной жидкости выполняются: микроскопическое исследование лаважной жидкости; микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости; молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на различные бактерии, грибы, вирусы. При исследовании асцитической жидкости выполняются: микроскопическое исследование перитонеальной (асцитической) жидкости; микробиологическое (культуральное) исследование перитонеальной жидкости.