2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период рекомендуется проведение прицельной рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции для подтверждения/исключения поражения средостения и выбора тактики терапии [1 - 4, 16].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: диагноз опухолевой массы в переднем средостении ставится по прямому и правому боковому рентгеновским снимкам грудной клетки [1 - 4]. В случае ее выявления показано также проведение компьютерной томографии органов грудной полости с оценкой точных размеров опухолевой массы. Прямой и правый боковой рентгеновские снимки грудной клетки должны быть сделаны одновременно и до начала лечения.

- Пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ в случае выявления опухолевой массы в переднем средостении по данным рентгенографии рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости для оценки точных размеров опухолевого поражения и последующее контрольное исследование по окончании индукционной терапии для оценки остаточного объема опухоли и выработки тактики терапии [1 - 4, 16, 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в случае выявления поражения средостения по данным рентгенографии необходимо использование более точных методов визуализации с оценкой точных размеров опухолевой массы. Это необходимо в дальнейшем для оценки эффективности терапии, констатации статуса ремиссии или подтверждения необходимости изменения терапии [1 - 4, 16, 30].

- Всем пациентам моложе 18 лет с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ до начала индукционной химиотерапии (в том числе по поводу рецидива) рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием для исключения бактериального и/или грибкового поражения легких [1 - 4, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: проведение КТ органов грудной полости до начала специфической терапии необходимо для своевременного выявления бактериального и/или грибкового поражения.

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, рекомендуется проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства и органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем [2 - 4, 16, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Проведение УЗИ необходимо для оценки наличия поражения и размеров инфильтрированных паренхиматозных органов и лимфатических узлов брюшной полости, яичек, органов малого таза, а также выявления сопутствующей патологии [2 - 4, 41].

- Биопсия яичка не рекомендуется пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ при первичной диагностике, а также пациентам с верифицированным ОЛЛ [1 - 4, 114].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: диагноз инициального поражения яичек устанавливается на основании клинических данных и УЗИ. Биопсия яичка при подозрении на инициальное поражение не показана. Инициальное поражение яичек не влияет на стратификацию и выбор терапии; односторонняя или двухсторонняя орхиэктомия не предусмотрена [1 - 4].

- Биопсия яичка (контралатерального) рекомендуется пациентам моложе 18 лет с тестикулярным рецидивом ОЛЛ в случае одностороннего клинического вовлечения с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала с применением иммуногистохимических методов с целью уточнения наличия субклинического поражения и выбора тактики терапии [29, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: исследование клинически не пораженных яичек с помощью УЗИ, должно обязательно сопровождаться биопсией. Выбор тактики терапии основывается только на результатах биопсии. В случае клинически выявляемого одностороннего поражения, контралатеральное яичко должно биопсироваться во время орхиэктомии. В зависимости от результата, назначается локальное облучение.

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и при обследовании по поводу рецидива ОЛЛ, ОЛНЛ рекомендуется проведение КТ/МРТ головного мозга для исключения/подтверждения инициального поражения ЦНС [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ЛБЛ рекомендуется выполнение компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием, органов брюшной полости, органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга с контрастированием, органов грудной клетки, органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, а также КТ/МРТ других областей по показаниям, для выявления возможных очагов поражения и сопутствующей патологии [16, 30, 116].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: наиболее часто проводятся МРТ-исследования костной ткани; органов малого таза с внутривенным контрастированием; головного мозга, спинного мозга, позвоночника с контрастированием; КТ-исследования лицевого отдела черепа, органов грудной полости, органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием; позвоночника, головного мозга с внутривенным контрастированием; придаточных пазух носа, гортани; верхних дыхательных путей и шеи; органов малого таза; КТ-ангиография.

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, в диагностический период и в процессе терапии с частотой от 1 раза в неделю до ежемесячного (с учетом наличия сопутствующей патологии и клинической ситуации), а также при необходимости в любой момент в течение всего периода лечения, рекомендуется регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных и проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) для выявления сопутствующей кардиологической патологии и профилактики или лечения возможных кардиологических осложнений или сердечной коморбидности [1 - 6, 41, 117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рутинно применяется регистрация электрокардиограммы, при наличии клинических показаний также проводятся регистрация электрической активности проводящей системы сердца, холтеровское мониторирование сердечного ритма, мониторирование электрокардиографических данных. Учитывая кардиотоксичность препаратов группы антрациклинов, используемых в терапии ОЛЛ/ЛБЛ, каждый раз перед их введением всем пациентам рекомендуется проведение ЭКГ, Эхо-КГ учитывая кардиотоксичность препаратов группы антрациклинов, используемых в терапии ОЛЛ, каждый раз перед их введением всем пациентам рекомендуется проведение ЭКГ, Эхо-КГ.

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ на любом этапе диагностики и лечения при наличии клинических показаний рекомендуется проведение необходимых инструментальных исследований (ларингоскопия, бронхоскопия, трахеоскопия, торакоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, цистоскопия и других) для уточнения типа поражения и контроля лечения [16, 41, 50, 119].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при наличии клинических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта рекомендуется выполнение эзофагогастродуоденоскопии для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, обнаружения возможного источника кровотечения [16, 41, 50, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при наличии клинических симптомов поражения органов дыхания (дыхательной недостаточности, обусловленной обширной пневмонией, кровохарканья) рекомендуется выполнение бронхоскопии для оценки состояния слизистой оболочки трахеи, бронхов, обнаружения источника кровотечения [16, 41, 50, 119, 121].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Всем пациентам моложе 18 лет с верифицированной ЛБЛ рекомендуется выполнение позитронной эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией с туморотропными РФП (ПЭТ/КТ) для стадирования заболевания [30, 28, 122 - 124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: у многих пациентов с ЛБЛ, имеющих массивное поражение медиастинальных лимфоузлов исходно, после завершения индукционной терапии при рентгенографии или КТ остаются резидуальные образования. Целью дополнительных диагностических процедур является получение ответа на вопрос, представляют ли эти образования участки некротической или рубцовой ткани, либо содержат жизнеспособные опухолевые клетки. Лучевые методы исследования, в частности ПЭТ/КТ, вероятно, полезны при стадировании заболевания. Было показано, что позитивные результаты ПЭТ/КТ позволяют с высокой вероятностью прогнозировать резидуальное или рецидивное поражение при НХЛ

- Всем пациентам моложе 18 лет с ЛБЛ при оценке эффективности лечения рекомендуется сравнивать размеры очагов поражения до начала терапии и после на всех этапах химиотерапевтического воздействия (по снимкам КТ- и/или УЗИ-исследования очага поражения) для определения тактики дальнейшей терапии [27, 28].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ на любом этапе диагностики, наблюдения и лечения при наличии клинических показаний рекомендуется выполнение электроэнцефалографии (в отдельных случаях электроэнцефалографии с видеомониторингом) для исключения очага поражения головного мозга с патологической электрической активностью [16, 41, 119, 125 - 128].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при подозрении на развитие венозного тромбоза рекомендуется применять методы визуализации (ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей, вен верхних конечностей; магнитно-резонансная венография (одна область); компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов; магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием) в соответствии с локализацией предполагаемого тромбоза [16, 62, 64 - 66, 129, 130]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: в настоящее время отсутствуют специфические рекомендации по выбору того или иного метода визуализации у детей с подозрением на тромбоз в зависимости от возраста и локализации предполагаемого тромбоза. При выборе метода визуализации необходимо ориентироваться на доступность метода, а также рекомендации, принятые у взрослых пациентов. Так для выявления тромбоза вен верхних и нижних конечностей, а также подмышечной, подключичной и внутренней яремной вен показано применять ультразвуковые методы диагностики, например, ультразвуковую допплерографию вен верхних конечностей, вен нижних конечностей (УЗДГ). При этом, при сохранении клинических признаков тромбоза вен голени и негативных результатах УЗДГ, необходимо повторить УЗДГ через неделю в целях исключения распространения тромбоза вен голени. При подозрении на проксимальное распространение тромбоза бедренной вены, возможно использовать магнитно-резонансную венографию. Для диагностики тромбоза центральных вен применяется магнитно-резонансная венография (одна область). В случае невозможности использования данного метода диагностики, возможно применение компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов. Для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - проведение компьютерно-томографической ангиографии легочных сосудов. При наличии противопоказания к ведению йод-содержащего контраста (группа V08A Рентгеноконтрастные средства, содержащие йод по АТХ-классификации) или рентгеновскому излучению возможно применение магнитно-резонансной ангиографии (одна область). Для диагностики тромбоза центральных венозных синусов (ТЦВС) показано провести магнитно-резонансную томографию головного мозга с контрастированием с использованием Т2* и ангио-режимов. При невозможности ургентной диагностики с использованием МРТ, возможно применение КТ-ангиографии сосудов головного мозга. При подозрении на тромбоз, локализованный в области камер сердца, возможно проведение эхокардиографии.

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ не рекомендуется проводить рутинное обследование, направленное на выявление асимптоматического ЦВК-ассоциированного тромбоза [16, 65, 129 - 133].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Асимтоматические (инцедентальные) венозные тромбозы у детей достаточно часто встречаются у детей, особенно, в случаях длительного использования ЦВК. Рекомендация не использовать рутинное обследование пациентов для выявления асимптоматического ЦВК-ассоциированного тромбоза основана на том, что выявление такого тромбоза может влиять на терапию основного заболевания, а также приводить к необоснованному повышению риска геморрагических осложнений.

- Всем пациентам моложе 18 лет с ОЛЛ/ЛБЛ, ОЛНЛ при подозрении на развитие асептического остеонекроза рекомендуется выполнять МРТ костной ткани (одна область) и/или суставов (один сустав) пораженной области, для подтверждения диагноза и определения тактики терапии [41, 78 - 81, 119, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: асептический остеонекроз (АОН) у пациентов с острыми лимфобластными лейкозами относится к группе вторичных остеонекрозов. Его развитие связано с нарушением кровоснабжения и гибелью костных клеток в определенном участке костной ткани на фоне химиотерапии или воздействия глюкокортикостероидов. Наиболее часто к развитию АОН приводит терапия острого лимфобластного лейкоза и при аллогенной трансплантации костного мозга. АОН у больных острыми лейкозами преимущественно локализуется в длинных трубчатых костях. По расположению в трубчатой кости очаги могут выявляться как вне связи с эпифизами, это медуллярные остеонекрозы, так и поражать эпифизы, суставные отделы трубчатых костей. В этих случаях остеонекроз определяют, как - асептический некроз, и далее, название эпифиза, например, асептический некроз головки бедренной кости и т.п. Как синоним, часто используется определение - аваскулярный некроз (АВН) головки бедренной кости или других локализаций остеонекрозов эпифизов длинных костей, хотя, словосочетание "асептический некроз" более точно отражает патологический процесс (аваскулярный некроз кости часто сопровождает инфекционные заболевания костей и суставов, что не относится к рассматриваемой проблеме).

Всем пациентам с острым лимфобластным лейкозом и подозрением на асептический остеонекроз необходимо выполнять МРТ костной ткани и/или суставов пораженной области. На более поздних стадиях - 6 - 12 недель от начала заболевания - выявить остеонекроз возможно при рентгенографии и КТ костей по характерному признаку - наличие географической формы тонкой линии остеосклероза, которая формируется при прорастании костной ткани из непораженного участка в очаг остеонекроза. При секвестрировании выявляется полоска просветления по форме очага. Рентгенография и КТ костей и суставов используются также при планировании оперативных вмешательств на поздних стадиях остеонекроза при развитии деформации суставного отдела длинной трубчатой кости. Дополнить инструментальную диагностику может рентгеноденситометрия, которая позволяет выявить проявления системного остеопороза и состояние костной ткани в области установленных имплантов, если пациентам выполнялось эндопротезирование суставов.