3.4 Сопутствующая и сопроводительная терапия

- Всем пациентам, получающим терапию по поводу ОМЛ рекомендуется проведение сопутствующей и сопроводительной терапии в соответствии с профильными рекомендациями [1, 53 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показана изоляция детей в боксированные палаты, проведение инфузионной терапии, применение колониестимулирующих факторов по показаниям.

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ после терапии флударабином или кладрибином профилактика пневмоцистной пневмонии сульфаметоксазол + триметоприм** в дозе 150/750 мг/м2 /день или 5 мг/кг/день по триметоприму 3 дня в неделю [57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется всем пациентам с ОМЛ, учитывая высокую вероятность формирования резистентной микрофлоры, а также высокую частоту инфекций, вызванных энтеробактериями с продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), проведение первичной профилактики бактериальных инфекций при ОМЛ антибиотиками, в том числе "селективной деконтаминации" кишечника неабсорбируемыми антимикробными препаратами [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ в период нейтропении проведение профилактики инвазивных микозов: позаконазолом** (детям старше 13 лет), вориконазолом** (старше 2-х лет), итраконазолом (старше 2-х лет) или, при невозможности назначения азолов, другими противогрибковыми препаратами системного действия (по показаниям) [21, 22, 59, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: прием противогрибковых препаратов системного действия продолжается до повышения гранулоцитов выше 0,5 x 10⁹/л.

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ и ранее установленным инвазивным микозом (ИМ) проведение вторичной противогрибковой профилактики препаратом, при назначении которого было достигнуто излечение от ИМ [21, 60 - 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ при развитиии ФН в течение не более 60 минут инициировать эмпирическую терапию бета-лактамным антибактериальным препаратом, пенициллиными (комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; цефалоспорины третьего либо четвертого поколения), с активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. [111, 113, 114, 145 - 147].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выбор стартовой терапии зависит от соматического состояния, результатов скрининга и предшествующего инфекционного анамнеза пациента, а также локальных эпидемиологических данных и рекомендаций. Введение противомикробных препаратов системного действия пациентам с ОМЛ осуществляется только внутривенно.

- Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ и фебрильной нейтропенией при стабильном клиническом состоянием (адекватный уровень сознания, нормальные показатели гемодинамики, отсутствие клиники локальной инфекции) назначение бета-лактамных антибактериальных препаратов, пенициллинов: цефалоспоринов (ЦФ) третьего, четвертого поколения либо #пиперациллин/тазобактама в комбинации с аминогликозидами. [22, 108, 109, 110, 111, 113, 120, 122 - 124, 146, 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Дополнительно может быть выполнено назначение антибиотиков гликопептидной структуры, в зависимости от клинической картины, локальных рекомендаций и колонизации пациента. Назначение карбапенемов в качестве антибактериальных препаратов системного действия первой линии обосновано у пациентов с тяжелыми инфекциями, при поражении брюшной, параректальной областей, при развитии сепсиса. Модификацию антимикробной терапии проводят на основании клинических симптомов, результатов инструментальных и микробиологических исследований При стабильном клиническом состоянии и отсутствии очагов инфекции допустимо продолжение стартовой антибактериальной терапии в течение 48 - 72-х часов, поскольку лихорадка не является единственным показателем тяжести инфекционного процесса.

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ и персистирующей ФН при эмпирической эскалации антибактериальной терапии учитывать результаты микробиологических (культуральных) исследований кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для назначения прецизионной антибактериальной терапии [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пациентам с колонизацией резистенстными бактериями необходимо назначение препаратов группы резерва (в соответствии с данными антибиотикограммы).

- Рекомендуется пациентам с ОМЛ при развитии персистирующей ФН, тяжелой инфекции, признаков сепсиса и септического шока назначение бета-лактамных антибактериальных препаратов наиболее широкого спектра действия (карбапенемов) в сочетании с аминогликозидом и ванкомицином**, а пациентам с известной колонизацией - препараты группы резерва. [149 - 152, 175, 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При развитии тяжелых инфекционных осложнений и/или сепсиса антибактериальные препараты назначаются в максимальных дозах, предпочтительно пролонгированными инфузиями в связи с нарушением клиренса и перераспределением жидкости в организме. Препаратами резервной группы являются колистиметат натрия, полимиксин B**, тигециклин**, #цефтолозан/тазобактам**, цефтазидим/авибактам** (в некоторых ситуациях в комбинации с азтреонамом**) [175 - 178].

- Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ проведение эмпирической противогрибковой терапии [124, 126, 127, 153, 154].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Упреждающая противогрибковая терапия рекомендована всем пациентам с ОМЛ в случае выявления признаков инвазивного микоза при проведении полного комплекса диагностических обследований: КТ органов грудной полости, бронхоскопии с последующим микробиологическим исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости (в соответствии с приложением А3.6) [124, 153 - 155].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ при развитии кандидемии/инвазивного кандидоза назначение терапии противогрибковыми препаратами системного действия [144, 145, 153 - 156]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам с ОМЛ и нейтропенией и/или гемодинамической нестабильностью для лечения кандидемии флуконазол** не рекомендован [154].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- При развитии инвазивного аспергиллеза всем пациентам с ОМЛ рекомендуется незамедлительное начало терапии противогрибковыми препаратами системного действия [154 - 160].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5).

- При развитии инвазивного мукормикоза всем пациентам с ОМЛ рекомендуется незамедлительное проведение комбинированной терапии, включающей противогрибковые препараты системного действия и хирургическое вмешательство [154, 161 - 163].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

- Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с ОМЛ при снижении уровня тромбоцитов ниже 20 x 10⁹/л либо при более высоких показателях тромбоцитов при наличии коагулопатии (гипофириногенемия, повышение АЧТВ и МНО) геморрагического синдрома или инфекции трансфузия концентрата тромбоцитов [53, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Любое проявление геморрагического синдрома (петехиальные высыпания, особенно на слизистой полости рта, на лице и передней поверхности грудной клетки, любые кровотечения) и/или повышение температуры тела выше 37,5 °C даже в отсутствие явного очага инфекции, требует выполнения трансфузии тромбоконцентрата даже при количестве тромбоцитов в периферической крови более 20 x 10⁹/л. Аналогичные показания для трансфузии тромбоконцентрата при подготовке пациента перед выполнением инвазивных процедур.

Для проведения первой фазы индукции и для выполнения инвазивных манипуляций (люмбальной пункции, катетеризации центральной вены) уровень тромбоцитов должен быть не менее 30 x 10⁹/л. В период аплазии кроветворения после любого курса полихимиотерапии, если нет кровотечений и/или инфекций с фебрильной лихорадкой - тромбоциты должны поддерживаться на уровне не менее 15 x 10⁹/л. При присоединении инфекций с фебрильной лихорадкой и при применении Амфотерицина B** тромбоциты должны поддерживаться на уровне не менее 20 x 10⁹/л.

Выраженная кровоточивость со слизистых, кровотечение в ЖКТ, легочное кровотечение, кровоизлияние в мозг - показания к трансфузии тромбоконцентрата при любых показателях тромбоцитов

Пациенты, получавшие кладрибин** и #флударабин**, должны переливаться облученными препаратами крови.

- Рекомендуется всем пациентам с ОМЛ при снижении гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите менее 0,3 или развитии клинических симптомов анемического синдрома (сонливость, тахикардия, одышка) трансфузия эритроцитной массы [53, 64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: пациенты, получавшие кладрибин**, должны переливаться облученными препаратами крови.

- Рекомендуется при наличии нарушений плазменного гемостаза (гипо- и гиперкоагуляция) выполнение трансфузии компонентов крови [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Показания и объем трансфузионной поддержки определяется показателями коагулограммы и клинической ситуацией.

Пациенты, получавшие кладрибин** и #флюдарабин**, должны переливаться облученными препаратами крови.

Трансфузии свежезамороженной плазмы проводятся только при серьезных изменениях в коагулограмме: фибриноген менее 1 г/л, протромбиновый индекс менее 50%, АЧТВ более 55 секунд.

- Рекомендуется при возникновении острого или хронического болевого синдрома уточнение этиологии боли; при выявлении очага воспаления - проведение необходимых мероприятий по лечению очага воспаления согласно соответствующим клиническим рекомендациям (включая, при необходимости, хирургическое лечение); при исключении инфекционно-воспалительной природы болевого синдрома рекомендуется проведение обезболивающей терапии согласно существующим протоколам обезболивания (см. соответствующие клинические рекомендации по хронической боли, клинические рекомендации по анестезиологии), в том числе, по показаниям - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов, с учетом возможных противопоказаний, связанных с цитопенией, иными клиническими ситуациями [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)