Приложение 1. Протокол оценки эффективности услуги по направлению "Социально-педагогическая реабилитация и абилитация инвалида" в реабилитационной организации

Приложение 1

Протокол

оценки эффективности услуги по направлению

"Социально-педагогическая реабилитация и абилитация

инвалида" в реабилитационной организации

1. Наименование реабилитационной организации ______________________________

2. Фамилия имя, отчество (при наличие) инвалида ___________________________

3. Справка МСЭ N _________________________________, инвалидность группа ___

и степень ___ установлена на срок: ________________________________________

4. N Реабилитационной (абилитационной) карты инвалида _________________

5. Целевая реабилитационная группа: ____________________

6. Заключение о видах и степени выраженности ограничений ОЖД,

предусмотренных в ИПРА:

Способность к самообслуживанию			Способность к самостоятельному передвижению			Способность к общению			Способность к ориентации			Способность к обучению			Способность контролировать свое поведение			Способность к трудовой деятельности
(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)			(степень)
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3

7. Цели реабилитации, определенные реабилитационной организацией __________

8. Дата проведения первичной (входящей) диагностики инвалида:

"__" __________ 202_ г.

9. Дата проведения повторной (контрольной) диагностики инвалида:

"__" __________ 202_ г.

Категории МКФ	Результаты первичной (входящей) диагностики					Результаты повторной (контрольной) диагностики
	НЕТ затруднений	ЛЕГКИЕ затруднения	УМЕРЕННЫЕ затруднения	ТЯЖЕЛЫЕ затруднения	АБСОЛЮТНЫЕ затруднения	НЕТ затруднений	ЛЕГКИЕ затруднения	УМЕРЕННЫЕ затруднения	ТЯЖЕЛЫЕ затруднения	АБСОЛЮТНЫЕ затруднения
	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4