ЗАЯВКА

Из

На участие
(наименование соревнований)

Место проведения			Дата подачи заявки

От
(наименование округа/региона/клуба)

ФИО участника

Дата рождения

Возрастная группа

Коэффициент

Разряд/

квалификация

Фамилия И.О. тренера

Регион/

название клуба

Виза врача

Вид программы

рост

вес

К соревнованиям допущено __________ спортсменов.

Руководитель региональной

спортивной федерации __________________/______________/ ___________

Подпись расшифровка дата

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта российской федерации

в области ФКиС _________________/____________/ Печать