3.6.2 Антибиотикотерапия

При развитии фебрильной нейтропении после забора крови для микробиологического исследования крови на стерильность показано незамедлительное внутривенное назначение антибиотиков широкого спектра действия (антибактериальные препараты системного действия) - при стабильном состоянии пациентов максимально допустимый интервал не должен превышать 60 минут, а в случае нестабильной гемодинамики 30 минут [24] [69] [70]. Все остальное обследование в необходимом объеме должно быть проведено после назначения стартовой терапии.

При развитии ФН необходимо инициировать эмпирическую антибиотикотерапию широкого спектра с активностью против грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. Выбор стартовой терапии зависит от группы риска, соматического состояния пациента, локальных эпидемиологических данных и рекомендаций, а также результатов скрининга и предшествующего инфекционного анамнеза пациента [70] [21]. Для пациентов стандартной группы риска показано назначение цефалоспоринов (ЦФ) третьего поколения [21].

Целесообразные варианты эмпирической антибиотикотерапии:

- #Пиперациллин + [Тазобактам] 300 (400) мг/кг/сут за 3-4 введения или непрерывной инфузией (максимальная суточная доза 16 г) #амикацин** 15-22,5 мг/кг/сут за одно введение) [71]

- #Цефепим** (150 мг/кг/сут за 3 введения (максимальная суточная доза 6 г) #амикацин** 15 - 22,5 мг/кг/сут за одно введение) [71].

- #Цефоперазон+ [Сульбактам]** 40 - 80 мг/кг/сутки (4 г x 2 раза либо 160 мг/кг/сут по цефоперазону за 3 введения #амикацин** 15 - 22,5 мг/кг/сут за одно введение) [71].

- Цефтазидим** (по 2 г x 3 раза либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения) [71].

1. В клиниках с низкой частотой детекции энтеробактерий с продукцией БЛРС допустимо назначение:

- #Цефепим** (по 2 г x 3 раза либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения) [71].

- Цефтазидим** (2 г x 3 раза, внутривенно либо 100 - 150 мг/кг/сут за 3 введения) [71].

Назначение ванкомицина** внутривенно в дополнение к базовому препарату в первой линии терапии показано при развитии язвенно-некротического стоматита, поражении мягких тканей, подозрении на катетерную инфекцию (до получения микробиологического подтверждения), у пациентов после проведения ХТ с применением высоких доз цитарабина**, а также в случае предшествующей колонизации пациента метициллин-резистентным золотистым стафилококком (МРЗС);

2. При тяжелой инфекции в 1-й линии терапии могут быть назначены карбапенемы (интраабдоминальная инфекция, поражение мягких тканей параректальной области и др.):

- #Имипенем+ [Циластатин]** 60 - 100 мг/кг/сут за 3 - 4 введения + #амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение) [71].

- #Меропенем** 60 мг/кг/сутки каждые 8 часов, при тяжелой инфекции 120 мг/кг/сутки каждые 8 часов (максимальная суточная доза 6 г) + #амикацин** 15 - 20 мг/кг/сут за одно введение) [71].

3. При подозрении на развитие анаэробной инфекции (гингивит, целлюлит периоральной области, интраабдоминальная или параректальная инфекция) необходимо назначение антибиотиков, обладающих антианаэробной активностью (#Пиперациллин + [Тазобактам], #Имипенем + [Циластатин]**, #метронидазол*) [71, 72].

4. При развитии клостридиальной инфекции или диареи при невозможности определения токсина C. difficile в кале - #метронидазол** (0,5 г каждые 8 часов, внутривенно или 10 мг/кг каждые 8 часов. При тяжелом течении энтероколита возможно пероральное назначение ванкомицина** в суточной дозе 500 мг x 4 раза в сутки [72].

5. При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины в качестве альтернативной схемы могут быть назначены фторхинолоны:

- #Левофлоксацин** (10 мг/кг x 2 р/сут в/в - детям до 5 лет, 10 мг/кг в/в за одно введение (максимум 750 мг/сут) - детям старше 5 лет [73].

Модификация противомикробной терапии проводится на основании клинических симптомов, инструментальных и микробиологических исследований. При сохранении фебрилитета и стабильном клиническом состоянии пациентов, допустимо ожидать клинического ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 - 72-х часов, поскольку лихорадка не является единственным показателем тяжести инфекционного процесса. У больных с персистирующей фебрильной нейтропенией и отрицательной гемокультурой при модификации учитывают чувствительность грамотрицательных бактерий, колонизирующих слизистую оболочку кишечника. Препаратами резервной группы являются #колистиметат натрия, полимиксин В**, #тигециклин**, #Цефтолозан + [Тазобактам]**, Цефтазидим + [Авибактам]** (в некоторых ситуациях в комбинации с азтреонамом).

Рекомендованные дозы:

- #Колистиметат натрия - нагрузочная доза 118 000 ЕД/кг, далее по 74 000 ЕД/кг каждые 12 часов (максимально 320 мг x 2 р/сут) [74]

- Полимиксин В** 2,5 мг/кг/сут за 2 введения; у детей до 1 года 4 мг/кг/сут за 2 введения

- #Тигециклин**

#Тигециклин** (дети от 2,5 до 8 лет): нагрузочная доза 2 мг/кг (100 мг), далее по 1,2 мг/кг (50 мг) каждые 12 часов [75].

#Тигециклин** (дети от 8 д о 11 лет и от 12 до 17 лет): 1,2 мг/кг каждые 12 часов (максимальная доза 50 мг), далее каждые 12 часов 50 мг [75].

- #Цефтазидим+ [Авибактам]** 120 мг/кг/сутки в/в по сутки по цефтазидиму каждые 8 часов для детей старше для детей 3 - 5 месяцев, 150 мг/кг/сутки в/в каждые 8 часов для детей старше 6 месяцев (максимальная суточная доза 6 г) [76].

- При необходимости назначения #Цефтазидим + [Авибактам]** в комбинации с азтреонамом** препараты должны вводиться одновременно параллельными инфузиями.

При развитии признаков сепсиса и септического шока следует назначить антибактериальные препараты системного действия наиболее широкого спектра действия: карбапенемы в сочетании с аминогликозидами и ванкомицином**, а пациентам с известной колонизацией - препараты группы резерва. При развитии тяжелых инфекционных осложнений и/или сепсиса антибактериальные препараты системного действия назначаются в максимальных дозах, предпочтительно пролонгированными инфузиями в связи с нарушением клиренса и перераспределением жидкости в организме [77] [78] [79].

При развитии инфекций, ассоциированных с грамположительной флорой, выбор антибактериальных препаратов системного действия должен проходить с учетом данных чувствительности и наибольшей эффективности в контексте конкретной клинической ситуации: