Введение

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность морфологической верификации, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность проведения ЛТ/ХЛТ. Для пациентов, которым проводится ХТ/ХЛТ, необходимо проработать тактику реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки.

Лучевая терапия в качестве основного или адъювантного лечения должна проводиться в специализированных учреждениях с соответствующим оснащением и опытом лечения больных раком полости и придаточных пазух носа.

Требуется глубокое понимание анатомии, клинической ситуации и визуализации специфических проявлений заболевания. Предпочтительно проведение ЛТ с применением высокопрецизионных способов - IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (volumetric modulated arc therapy)), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)). При значительных ограничениях дозы со стороны нормальных тканей рассматривается проведение протонной терапии. Также допустимо проведение 3D-конформной ЛТ.

Оптимальным подходом в клинической практике является подведение запланированных доз ионизирующего излучения в мишень наряду с максимальным снижением дозы на область органов риска. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения, на момент планирования ЛТ, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)). Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до ЛТ (после индукционной ПХТ), за исключением случаев прогрессии опухоли. Анатомические изменения в процессе проведения курса ЛТ (например, быстрое уменьшение размера опухоли, значительная потеря массы тела) могут потребовать повторной диагностической визуализации и повторного планирования (адаптации) лечения.

- ЛТ в самостоятельном варианте. Рекомендовано: на первичную опухоль и клинически определяемые метастазы в л/у шеи 70 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 7 недель; на клинически не измененные л/у 50 Гр (2.0 Гр/фракция) [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Послеоперационная ЛТ: Рекомендовано: на первичный очаг: СОД 60 - 66 Гр (РОД 2 Гр). На ЛУ шеи: определяемые клинически метастазы в ЛУ - 60 - 66 Гр (РОД 2 Гр); при отсутствии клинических признаков поражения - 50 Гр (РОД 2,0 Гр) [5, 18, 27, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Предпочтительный интервал после операции составляет < 6 нед. и не должен превышать 3 мес.

- Одновременная послеоперационная химио-лучевая терапия: рекомендуется одновременная послеоперационная ХЛТ больным раком слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа в следующем режиме: ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы (область высокого риска) в дозе 66 - 70 Грей (Гр) (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 нед., на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ (область промежуточного/низкого риска), - 46 - 54 Гр (1,8 - 2,0 Гр/фракция). Облучение проводится в два (46 - 54 Гр/66 - 70 Гр) или три (46 - 54/60/66 - 70 Гр) этапа с последовательным сокращением объема облучения [5, 18, 27, 58, 5970].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Предпочтительна сочетанная ХЛТ с цисплатином** в дозе 100 мг/м2 на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ либо в еженедельном режиме (#40 мг/м2 в/в на фоне гипергидратации). Рекомендуемая суммарная доза цисплатина** за курс ЛТ - 300 мг/м² [5, 27, 71].

Комментарии: в качестве альтернативных вариантов, особенно при наличии этапа индукционной ХТ, возможно использование цетуксимаба** или карбоплатина** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Также возможно применение ЛТ в сочетании с карбоплатином** AUC1,5 - 2 внутривенно еженедельно, до 7 введений [5? 18, 27, 72, 75]

- При наличии сопутствующей патологии, препятствующей проведению одновременной ХЛТ с включением препаратов соединений платины (хроническая почечная недостаточность, скорость клубочковой фильтрации < 50 - 60 мл/мин, возраст пациентов > 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациента (ECOG > 1) предпочтительным является замена препаратов соединений платины на цетуксимаб** на фоне проведения ЛТ [18, 19, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Паллиативная ЛТ рекомендована для облегчения или профилактики локорегионарных симптомов в случае невозможности проведения радикального лечения со стандартной ЛТ. Возможен выбор схемы ЛТ по индивидуальному плану с учетом минимизации токсичности лечения, в том числе в дозе 50 Гр (2, 5 Гр/фракция) и 30 Гр (3 Гр/фракция) [73, 74].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)