5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

План динамического наблюдения для пациентов с НБ.

- Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом нейробластомы на фоне проведения полихимиотерапии проведение профилактических мероприятий [56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

Профилактика инфекции Pneumocystis carinii [57]:

a) #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] в дозе 150/750 мг/м² /день, что эквивалентно 5 мг/кг/день по триметоприму 2 - 3 дня в неделю (суббота, воскресенье или понедельник, среда, пятница)

b) Дезинфекция кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором хлоргексидина**, обработка мацерации и повреждении раствором бриллиантового зеленого**.

c) Необходима ежедневная дезинфекция места пребывания пациента с помощью дезрастворов, бактерицидных ламп, при наличии агранулоцитоза - ежедневная смена постельного и нательного белья.

d) Обязательна личная гигиена родителеи и посетителеи, мытье рук персонала при входе в палату (бокс).

- Рекомендуется проведение динамического обследования и наблюдения за пациентами с нейробластомой группы наблюдения после завершения специфической терапии [13, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у пациентов группы наблюдения через 3 мес. от операции или окончания ПХТ проводится контрольное обследование, включающее оценку уровня онкомаркеров (НСЕ, ферритин, ЛДГ), УЗИ пораженной области, МСКТ/МРТ пораженной анатомической области с КУ, сцинтиграфию с ¹²³I-МЙБГ (при инициально МЙБГ-позитивных опухолях) или ПЭТ/КТ с ФДГ (при инициально МЙБГ-негативных опухолях или если ПЭТ/КТ с ФДГ выполнялось при постановке диагноза) или другие радиоизотопные методы исследования (если они выполнялись при постановке диагноза) (табл. 5.1, 5.2). В целях минимизации лучевой нагрузки предпочтительным являлось выполнение МРТ. Последующий алгоритм наблюдения различался в

Таблица 5.1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг пациентов с нейробластомой группы наблюдения при отсутствии остаточной опухоли после операции

Обследование	1 год	2 - 5 лет	Более 5 лет
Клинический осмотр детского онколога, педиатра	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Метаболиты катехоламинов мочи (ГВК, ВМК, дофамин) (при доступности методики)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Общий анализ (клинический) крови	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Анализ крови биохимический общетерапевтический (с обязательным определением уровня ЛДГ)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Оценка уровня кортизола (при билатеральном поражение надпочечников)	Каждые 6 мес.	Каждые 12 мес.	Каждые 12 мес.
Онкомаркеры (НСЕ, ферритин)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
УЗИ органов брюшной полости/рентгенография органов грудной клетки <*>	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Оценка функции внешнего дыхания/ЭКГ/ЭХО-КГ (после выполнения торакальных операций)	1 раз в год	1 раз в 2-3 года	Каждые 5 лет
МРТ/МСКТ с КУ	1 раз в 6 мес.	Только при наличии изменений при проведении УЗИ/рентгенографии
Сцинтиграфия с ¹²³I-МЙБГ/ПЭТ/КТ с ФДГ/другие радиоизотопные методы исследования	При наличии изменений при проведении других визуализационных методов обследования

--------------------------------

Примечание. <*> - начальной точкой отсчета представленных схем диспансерного наблюдения является проведенное обследование через 3 мес. после операции.

Комментарии: кратность и объем обследования могут быть скорректированы в зависимости от статуса по основному заболеванию, появлению клинической симптоматики подозрительной в отношении рецидива/прогрессии заболевания, появлению отдаленных нежелательных эффектов терапии.

Таблица 5.2. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг пациентов с нейробластомой группы наблюдения с наличием остаточной опухоли после операции/химиотерапии.

Обследование	1 год	2 - 5 лет	Более 5 лет
Клинический осмотр детского онколога, педиатра	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Метаболиты катехоламинов мочи (ГВК, ВМК, норадреналин) (при доступности методики)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Общий (клинический) анализ крови	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Анализ крови биохимический общетерапевтический (с обязательным определением уровня ЛДГ)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Онкомаркеры (НСЕ, ферритин)	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Оценка функции внешнего дыхания (после выполнения торакальных операций)	1 раз в год	1 раз в 2 - 3 года	Каждые 5 лет
Оценка уровня кортизола (при билатеральном поражение надпочечников)	Каждые 6 мес.	Каждые 12 мес.	Каждые 12 мес.
УЗИ органов брюшной полости/рентгенография органов грудной клетки в зависимости от локализации опухоли	Каждые 6 нед.	Каждые 3 мес.	Каждые 6-12 мес.
МСКТ/МРТ <**> с КУ	Каждые 3 мес.	Каждые 12 мес.	При наличии изменений при проведении УЗИ/рентгенографии
Сцинтиграфия с ¹²³I-МЙБГ, ПЭТ/КТ с ФДГ/другие радиоизотопные методы исследования	Каждые 6 мес до нормализации, далее при наличии изменений при проведении других визуализационных методов обследования
ЭКГ, ЭхоКГ (пациентам, получавшим доксорубицин или после торакальной операции)	1 раз в год
Консультации невролога	Для пациентов с интракальным распространением нейробластомы кратность осмотра определяется неврологом в зависимости от степени выраженности неврологических нарушений
Консультация узких специалистов (для пациентов, получавших химиотерапию) (детский кардиолог, нефролог, офтальмолог, травматолог-ортопед, гастроэнтеролог, детский стоматолог и т.д.)	Ежегодно

--------------------------------

Примечание. <*> - начальной точкой отсчета представленных схем диспансерного наблюдения является проведенное обследование через 3 мес. после операции; <**> - возможно более частое проведение исследования при наличии остаточной опухоли с интраспинальным/интраформинальным распространением.

Комментарии: кратность и объем обследования могут быть скорректированы в зависимости от статуса по основному заболеванию (наличию остаточной опухоли), появлению клинической симптоматики подозрительной в отношении рецидива/прогрессии заболевания, появлению отдаленных нежелательных эффектов терапии.

- Рекомендуется проведение динамического обследования и наблюдения за пациентами с нейробластомой промежуточного риска после завершения специфической терапии [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у пациентов группы промежуточного риска 1 раз в 3 мес. проводят оценку уровня онкомаркеров, УЗИ пораженной области, КТ/МРТ вовлеченной анатомической области с КУ (табл. 5.3). Сцинтиграфия с ¹²³I-МЙБГ/ПЭТ/МСКТ с ФДГ/другие радиоизотопные методы исследования проводится только пациентам с сохраняющимся патологическим накоплением радиофармпрепарата 1 раз в 6 мес. до нормализации или при подозрении на рецидив заболевания.

Таблица 5.3. Диспансерное наблюдение за пациентами группы промежуточного риска

Обследование		1 год		2 - 5 лет	После 5 лет
Клинический осмотр детского онколога, педиатра		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Не реже 1 раза в год
Анализ крови биохимический общетерапевтический (с обязательным определением уровня ЛДГ)		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Оценка тубулярной функции по формуле Шварца		Каждые 12 мес.		Каждые 1 - 2 года	Каждые 2 - 3 года
Онкомаркеры (НСЕ, ферритин)		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
УЗИ органов брюшной полости/рентгенография органов грудной клетки <*> в зависимости от локализации опухоли		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Метаболиты катехоламинов мочи (ГВК и ВМК) (при доступности методики)		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.
МСКТ/МРТ <**> с КУ		Каждые 3 мес.		Каждые 3 - 6 мес., если предыдущее обследование дало патологический результат
Сцинтиграфия с ¹²³I-МЙБГ		Каждые 6 мес. до нормализации, затем при подозрение на рецидив/прогрессию
Оценка статуса костного мозга (миелограмма из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек (для детей старше 12 мес.)		Каждые 6 мес. до нормализации, затем при подозрении на рецидив/прогрессию
Спирометрия (для пациентов после торакальных операций или ЛТ на область грудной клетки)		1 раз в год		1 раз в год	Каждые 5 лет
Исследование уровня соматотропного гормона роста в крови	По показаниям
Денситометрия	По показаниям
Консультация узких специалистов: офтальмолог, сурдолог-оториноларинголог, детский стоматолог, детский кардиолог, невролог, акушер-гинеколог/детский уролог-андролог, детский эндокринолог, диетолог, нефролог, травматолог-ортопед, медицинский психолог, детский психиатр	Ежегодно		Каждые 2 года
ЭКГ/ЭхоКГ, аудиометрия (см. алгоритм), почечные тесты, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, массо-ростовые показатели, оценка пубертатного развития		1 раз в год			Каждые 2 года

--------------------------------

Примечание. Здесь и в табл. 12: <*> - для внутригрудных опухолей не применяется УЗИ, поэтому необходимо выполнение рентгенограммы грудной клетки; <**> - более частое выполнение МРТ допустимо при наличии интракального/интрафораминального распространения остаточной опухоли.

Комментарии: кратность и объем обследования могут быть скорректированы в зависимости от статуса по основному заболеванию (наличию остаточной опухоли и/или метастатических очагов), появлению клинической симптоматики подозрительной в отношении рецидива/прогрессии заболевания, появлению отдаленных нежелательных эффектов терапии.

- Рекомендуется проведение динамического обследования и наблюдения за пациентами с нейробластомой высокого риска после завершения специфической терапии [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: у пациентов группы высокого риска 1 раз в 3 мес. проводят оценку уровня онкомаркеров, УЗИ пораженной области, МСКТ/МРТ вовлеченной анатомической области с КУ (табл. 17), МРТ головного мозга с КУ. Сцинтиграфия с ¹²³-IМЙБГ, ПЭТ/КТ с ФДГ/другие радиоизотопные методы исследования проводятся только пациентам с сохраняющимся патологическим накоплением радиофармпрепарата 1 раз в 6 мес. до нормализации или при подозрении на рецидив заболевания.

Таблица 17. Диспансерное наблюдение за пациентами группы высокого риска

Обследование		1 год		2 - 5 лет	После 5 лет
Клинический осмотр детского онколога, педиатра		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Не реже 1 раза в год
Оценка тубулярной функции по формуле Шварца		Каждые 12 мес.		Каждые 1 - 2 года	Каждые 2 - 3 года
Анализ крови биохимический общетерапевтический (с обязательным определением уровня ЛДГ)		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
Метаболиты катехоламинов мочи (ГВК и ВМК) (при доступности методики), УЗИ/рентгенография грудной клетки <*>		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 мес.
Онкомаркеры (НСЕ, ферритин)		Каждые 6 нед.		Каждые 3 мес.	Каждые 6 - 12 мес.
МРТ головного мозга с КУ		Каждые 6 мес.		Каждые 12 мес.	По показаниям
МСКТ/МРТ с КУ (область локализации первичной опухоли)		Каждые 3 мес.		Каждые 3 - 6 мес., если предыдущее обследование дало патологический результат
МСКТ ОГК с КУ (при наличие показаний)		Каждые 3 мес.		Каждые 3 - 6 мес., если предыдущее обследование дало патологический результат
Сцинтиграфия с ¹²³-I-МЙБГ, ПЭТ/КТ/другие радиоизотопные методы исследования		Каждые 6 мес. до нормализации, затем при подозрении на прогрессию/рецидив заболевания
Исследования уроаня саматотропного гормона в крови		По показаниям
Денситометрия		По показаниям
Оценка статуса костного мозга (миелограмма из 4-х точек и трепанобиопсия из 2-х точек (для детей старше 12 мес.)		Каждые 3 - 6 мес. до нормализации, затем не рутинно
Консультация узких специалистов: офтальмолог, сурдолог, стоматолог, детский кардиолог, невролог, акушер-гинеколог/детский уролог-андролог, детский эндокринолог, диетолог, нефролог, травматолог-ортопед, медицинский психолог, детский психиатр	Ежегодно		Каждые 2 года
ЭКГ/ЭхоКГ, аудиометрия, (см. алгоритм), спирометрия, почечные тесты, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, массо-ростовые показатели, оценка пубертата		1 раз в год			Каждые 2 года

- Рекомендуется всем пациентам младше 18 лет с онкологическим заболеванием нейробластома на период лечения в целях лечения и профилактики тошноты и рвоты, обусловленных проведением противоопухолевой терапии, рекомендуется оценивать уровень эметогенности лекарственных препаратов, проводить лечение и профилактику тошноты и рвоты (ТИР) с использованием лекарственных препаратов [97-106] (см. Приложение А.3.4).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов 6. Организация оказания медицинской помощи