3.6 Лечение рецидивов ПТКЛ

- Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ (включая ПТКЛн, нодальные Т-клеточные лимфомы с Tfh-фенотипом, системную анапластическую крупноклеточную лимфому АЛК-позитивную и АЛК-негативную (АККЛ), гепатолиенальную Т-клеточную лимфому, интестинальные Т-клеточные лимфомы) рекомендовано проведение терапии брентуксимабом ведотином** как впервые примененного, так и повторного назначения препарата, даже если последний был применен в первую линию лечения; возможно применение в монорежиме или в сочетании с режимом химиотерапии для лечения рецидивов (см. приложение А3.1) [53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: в рандомизированном проспективном ECHELON-2 при анализе эффективности было показано, что после терапии первой линии ответ на повторное лечение БВ** составил 59% в группе A+CHP, а ответ на первое лечение БВ** - 50% в группе CHOP.

- Пациентам с поздним (продолжительность ремиссии более 1 года) рецидивом АККЛ АЛК-позитивная рекомендована терапия #винбластином** [55] и #кризотинибом** [145, 152 - 153] (см. приложение А3.1).

- Пациентам до 18 лет с ранним (до 1 года) рецидивом АЛК+ АККЛ показана терапия второй линии - блоки CC, CVA с #кризотинибом** до 1 года [152].

- Пациентам до 18 лет с прогрессией на терапии показано проведение блоков CC, ICM, ICI с #кризотинибом** и ТГСК [152-153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам старше 18 лет с ранним рецидивом или прогрессией АККЛ АЛК-позитивной лимфомы показано проведение курсов терапии второй линии (как при других типах ПТКЛ) с добавлением # кризотиниба** [151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ моложе 65 лет без тяжелой коморбидности рекомендована консультация в специализированном центре, проводящем трансплантацию аутологичных и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, для решения вопроса о целесообразности и возможности проведения одной из этих двух процедур и о дальнейшей тактике ведения пациента [56 - 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: детям до 18 лет с ранними рецидивами АККЛ, после достижения ремиссии, показана только аллогенная ТГСК

- Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ПТКЛ, за исключением пациентов, которым показана и может быть проведена терапия брентуксимабом ведотином**, рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по одной из схем терапии второй линии на выбор лечащего врача либо (в случае планирования ауто- или алло-ТГСК) по рекомендации трансплантационного центра (описание режимов - см. приложение А3.1) [35]:

- ESHAP [64]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

- DHAP [65]

- GDP [66]

- ICE [67]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам старше 18 лет с рецидивами или рефрактерными формами ALK-позитивной АККЛ рекомендовано в качестве альтернативы цитостатической терапии применение селективного ингибитора ALK (#кризотиниб** 250 мг/м² внутрь 2 раза в день до прогрессирования) [68, 145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- При рецидивах и/или рефрактерном течении нодальных Т-клеточных лимфом с Tfh-фенотипом у пациентов старше 18 лет после системной терапии (в том числе, CHOP/CHOEP и брентуксимаба ведотина**) рекомендуется применение #леналидомида** 25 мг ежедневно 21 день 28-дневного цикла в монорежиме [69 - 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

- Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по одной из схем терапии второй линии на основе #аспарагиназы** (4 - 6 курсов SMILE (старше и младше 18 лет), DDGP (старше и младше 18 лет), P-GEMOX (старше 18 лет) или AspMetDex (старше 18 лет) и преимущественно для пациентов категории "unfit" - см. приложение А3.1) [45, 46, 149, 150, 154 - 155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4). - для схем AspMetDex, SMILE, DDGP

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5). - для схемы P-GEMOX

- Пациентам старше 18 лет с распространенными формами и не назальным типом экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы после неудач 2 линий терапии, включая режимы с #цисплатином** и #аспарагиназой**, а также с рецидивами или прогрессированием локальных форм экстранодальной NK/Т-клеточной лимфомы, назальный тип после лучевой и химиотерапии, рекомендуется применение #пембролизумаба** 2 мг/кг 1 раз в 3 недели или #ниволумаба** 40 мг 1 раз в 14 дней [72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).