Приложение
к Инструкции о действиях должностных лиц
таможенных органов, осуществляющих
контроль за правильным заявлением страны
происхождения товаров и принятие решений
о стране происхождения товаров
(в ред. Приказа ФТС РФ от 13.02.2009 № 189)
Образец
Федеральная таможенная служба
Решение о стране происхождения товаров
1.	Наименование таможенного органа
	2.	Декларант
	
3.	Регистрационный номер
	4.	Дата выдачи (число, месяц, год)
	
5.	Наименование товара
	6.	Страна происхождения товара
	
7.	Сведения о товаре, необходимые для определения страны происхождения товара
	
8.	Обоснование выдачи решения	
8.1.	Нормативный правовой документ, на основании которого принято решение о стране	
	происхождения товара		
8.2.	Направление (запрос) от		№			
8.3.	Обоснование отмены предыдущего решения	
		
9.	Для служебных отметок		
9.1.	ГТД №		/		/			
9.2.	Товар №			
9.3.	Заявленная страна происхождения товара			
9.4.	Этап, на котором принято решение			
9.5.	Количество дополнительных листов (в случае их заполнения)			
9.6.	Заключение экспертной организации (наименование) от		№			
9.7.	Ссылки на приложения, содержащие дополнительную информацию, необходимую для	
	идентификации товара		
9.8.	Прочие отметки должностных лиц таможенных органов	
10.	Подпись должностного лица таможенного органа	
							
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)