Лицевая сторона

Угловой штамп медицинского подразделения с указанием наименования и адреса

"__" ___________________ 20__ г.

(дата выдачи справки)

СПРАВКА N _____

Выдана ____________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), год рождения)

Место прохождения службы __________________________________________________

О том, что по состоянию здоровья он (она) нуждается в освобождении от

выполнения служебных обязанностей сроком на __ суток с "__" _______ 20__ г.

по "__" ________ 20__ г.

Врач (фельдшер, зубной врач)
		(должность, фамилия, инициалы)		(подпись и личная печать)