Приказ Минтруда России от 09.10.2024 N 536н "Об утверждении формы и порядка размещения сведений о реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида органами...

I. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

Рисунок 1

Нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи

Рисунок 2

Участник специальной военной операции

2. Дата рождения: день __________ месяц______________ год __________

3. Возраст (число полных лет): ____________________

4. Пол: Рисунок 3 мужской Рисунок 4 женский

5. Гражданство:

5.1.

Рисунок 5 гражданин Российской Федерации

5.2.

Рисунок 6 иностранный гражданин, находящийся на территории Российской Федерации

5.3.

Рисунок 7 лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается Рисунок 8 адрес места пребывания, Рисунок 9 адрес фактического проживания на территории Российской Федерации, Рисунок 10 место нахождения пенсионного или выплатного дела инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):

6.1. Государство:

6.2. Индекс:

6.3. Субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

6.4. Район:

6.5. Населенный пункт:

6.6. Улица:

6.7. Дом/корпус/строение: __________/__________/____________

6.8. Квартира: ____________________

6.9. Этаж проживания: ______________

7. Лицо без определенного места жительства Рисунок 11

8. Наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида (ребенка-инвалида), выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида (ребенка-инвалида) на медико-социальную экспертизу: __________________________

10. Основной государственный регистрационный номер медицинской организации, направившей инвалида (ребенка-инвалида) на медико-социальную экспертизу: _________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

11.1. Государство:

11.2. Индекс:

11.3. Субъект Российской Федерации:

(не указывается в случае проживания за пределами территории Российской Федерации)

11.4. Район:

11.5. Населенный пункт:

11.6. Улица:

11.7. Дом/корпус/строение: ________/________/_____

11.8. Квартира: ____________

12. Лицо без регистрации Рисунок 12

13. Контактная информация:

13.1. Номер телефона:

13.2. Адрес электронной почты (при наличии):

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета:

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (ребенка-инвалида):

наименование ________________________ серия _____________ N ________________

кем выдан

когда выдан

16. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя инвалида (ребенка-инвалида):

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)

16.1. Документ, подтверждающий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (ребенка-инвалида):

наименование ________________________ серия _____________ N ________________

кем выдан

когда выдан

16.2. Документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (ребенка-инвалида):

наименование ________________________ серия _____________ N ________________

кем выдан

когда выдан

16.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя инвалида (ребенка-инвалида): ___________________________________

17. Основная профессия (специальность):

17.1. Стаж работы: Рисунок 13 лет

17.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):

17.3. Выполняемая работа на день проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): _______________________________________

17.4. Не работает: Рисунок 14 лет

17.5. Трудовая направленность: Рисунок 15 есть Рисунок 16 нет

17.6. Состоит на учете в службе занятости: Рисунок 17 да Рисунок 18 нет

18. Инвалидность: Рисунок 19 первая группа Рисунок 20 вторая группа Рисунок 21 третья группа Рисунок 22 категория ребенок-инвалид

18.1. Причина инвалидности:

18.2. Дата установления группы инвалидности, категории ребенок-инвалид: день ___ месяц ____ год ____

18.3. Группа инвалидности установлена Рисунок 23 впервые Рисунок 24 повторно на срок до: день ___ месяц ____ год ____ Рисунок 25 бессрочно

18.4. Категория ребенок-инвалид установлена Рисунок 26 впервые Рисунок 27 повторно на срок до: день ___ месяц ____ год ____ Рисунок 28 до достижения возраста 18 лет

18.5. Целевая реабилитационная группа (указывается при наличии в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) сведений об определении инвалиду (ребенку-инвалиду) целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп):

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

наименование ____________________________

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал: Рисунок 29 высокий, Рисунок 30 средний (удовлетворительный), Рисунок 31 низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз: Рисунок 32 благоприятный, Рисунок 33 относительно благоприятный, Рисунок 34 сомнительный (неясный)

21. Выявленные ограничения основных категорий жизнедеятельности:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности

Степень выраженности ограничения

Способность к самообслуживанию

Рисунок 35 1

Рисунок 36 2

Рисунок 37 3

Способность к самостоятельному передвижению

Рисунок 38 1

Рисунок 39 2

Рисунок 40 3

Способность к ориентации

Рисунок 41 1

Рисунок 42 2

Рисунок 43 3

Способность к общению

Рисунок 44 1

Рисунок 45 2

Рисунок 46 3

Способность к обучению

Рисунок 47 1

Рисунок 48 2

Рисунок 49 3

Способность к трудовой деятельности

Рисунок 50 1

Рисунок 51 2

Рисунок 52 3

Способность к контролю за своим поведением

Рисунок 53 1

Рисунок 54 2

Рисунок 55 3

22. Цели реализации мероприятий и оказания услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (указываются при наличии в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) сведений об определении целей реализации мероприятий и оказания услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации):

22.1. Восстановление или компенсация нарушенных функций организма инвалида (ребенка-инвалида):

Рисунок 56 восстановление или Рисунок 57 компенсация психических функций: Рисунок 58 полностью Рисунок 59 частично;

Рисунок 60 восстановление или Рисунок 61 компенсация языковых и речевых функций: Рисунок 62 полностью Рисунок 63 частично;

Рисунок 64 восстановление или Рисунок 65 компенсация сенсорных функций зрения: Рисунок 66 полностью Рисунок 67 частично;

Рисунок 68 восстановление или Рисунок 69 компенсация сенсорных функций слуха: Рисунок 70 полностью Рисунок 71 частично;

Рисунок 72 восстановление или Рисунок 73 компенсация сенсорных функций (зрение и слух): Рисунок 74 полностью Рисунок 75 частично;

Рисунок 76 восстановление или Рисунок 77 компенсация нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций: Рисунок 78 полностью Рисунок 79 частично;

Рисунок 80 восстановление или Рисунок 81 компенсация функций сердечно-сосудистой системы: Рисунок 82 полностью Рисунок 83 частично;

Рисунок 84 восстановление или Рисунок 85 компенсация функций дыхательной системы: Рисунок 86 полностью Рисунок 87 частично;

Рисунок 88 восстановление или Рисунок 89 компенсация функций пищеварительной системы: Рисунок 90 полностью Рисунок 91 частично;

Рисунок 92 восстановление или Рисунок 93 компенсация функций эндокринной системы и метаболизма: Рисунок 94 полностью Рисунок 95 частично;

Рисунок 96 восстановление или Рисунок 97 компенсация функций системы крови и иммунной системы: Рисунок 98 полностью Рисунок 99 частично;

Рисунок 100 восстановление или Рисунок 101 компенсация функций мочевыделительной функции: Рисунок 102 полностью Рисунок 103 частично;

Рисунок 104 восстановление или Рисунок 105 компенсация функции кожи и связанных с ней систем: Рисунок 106 полностью Рисунок 107 частично;

Рисунок 108 восстановление или Рисунок 109 компенсация нарушений, обусловленных врожденными или приобретенными деформациями (аномалиями развития), последствиями травм лица и тела: Рисунок 110 полностью Рисунок 111 частично

22.2. Восстановление или формирование способностей инвалида (ребенка-инвалида) к выполнению определенных видов деятельности:

Рисунок 112 восстановление или Рисунок 113 формирование способности осуществлять самообслуживание Рисунок 114 полностью Рисунок 115 частично;

Рисунок 116 восстановление или Рисунок 117 формирование способности самостоятельно передвигаться Рисунок 118 полностью Рисунок 119 частично;

Рисунок 120 восстановление или Рисунок 121 формирование способности ориентироваться Рисунок 122 полностью Рисунок 123 частично;

Рисунок 124 восстановление или Рисунок 125 формирование способности общаться Рисунок 126 полностью Рисунок 127 частично;

Рисунок 128 восстановление или Рисунок 129 формирование способности контролировать свое поведение Рисунок 130 полностью Рисунок 131 частично;

Рисунок 132 восстановление или Рисунок 133 формирование способности обучаться Рисунок 134 полностью Рисунок 135 частично;

Рисунок 136 восстановление или Рисунок 137 формирование способности заниматься трудовой деятельностью Рисунок 138 полностью Рисунок 139 частично

23. ИПРА инвалида разработана Рисунок 140 впервые, Рисунок 141 повторно на срок до: день ___ месяц ____ год ____ Рисунок 142 бессрочно

24. ИПРА ребенка-инвалида разработана Рисунок 143 впервые, Рисунок 144 повторно, на срок до: день ___ месяц ____ год ____ Рисунок 145 до достижения возраста 18 лет

25. ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) разработана при проведении медико-социальной экспертизы Рисунок 146 с личным присутствием, Рисунок 147 без личного присутствия, Рисунок 148 дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий

26. Дата вынесения решений по ИПРА инвалида (ребенка-инвалида): день ___ месяц ____ год ____

27. Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида): день ___ месяц ____ год ____

Приложение N 1. Сведения о реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации инвалида и индивидуальной программы реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, размещаемые органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в государственной информационной системе "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере" (Форма) II. Сведения о реализации ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации