2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется проведение биопсии поджелудочной железы с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала поджелудочной железы тем пациентам, кому планируется начало лечения с консервативного этапа [12, 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: хирургическое вмешательство в ряде случаев может быть выполнено без морфологического подтверждения. Назначение консервативного лечения требует обязательной морфологической верификации ввиду значительной вероятности ложноположительных заключений инструментальных методов исследования. Оптимальным вариантом получения материала для верификации процесса является эндосонография панкреатобилиарной зоны (A04.14.003) и тонкоигольная аспирационная биопсия поджелудочной железы. Толстоигольная биопсия поджелудочной железы под контролем эндосонографии панкреатобилиарной зоны (А04.14.003) позволяет получить дополнительный материал для ИГХ или молекулярно-генетического исследования, однако является более сложным и дорогостоящим методом. Биопсия должна быть выполнена также в ходе эксплоративной лапаротомии диагностической (A16.30.006.002) или лапароскопии диагностической (A16.30.079) у тех пациентов, которым планировалась радикальная операция без предшествующей верификации, однако интраоперационно процесс был признан нерезектабельным. Отрицательный результат биопсии при положительных данных лучевого исследования - повод для повторных процедур, пока не будет получен диагностически значимый материал. Для экономии времени и расходных материалов при выполнении биопсии под эндосонографическим контролем рекомендуется внедрить методику экспресс-окрашивания цитологических стекол и срочного анализа полученного материала на предмет достаточности для последующего планового патолого-анатомического исследования биопсийного материала поджелудочной железы.

У пациентов с резектабельными опухолями (15 - 20% от общего числа больных) отрицательный результат биопсии не должен приводить к задержке или отмене хирургического лечения в том случае, если тактика лечения обсуждается на междисциплинарном консилиуме и клинический диагноз РПЖ не вызывает сомнения. При этом планирование неоадъювантной терапии на первом этапе лечения (погранично) резектабельного процесса требует обязательной морфологической верификации процесса.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки распространенности опухолевого процесса [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на опухоль поджелудочной железы. ЭГДС позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки, оценить степень опухолевого стеноза двенадцатиперстной кишки, уточнить локализацию и местную инвазию опухоли органов и структур билиопанкреатодуоденальной зоны.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.002), компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием (A06.30.005.004) и компьютерную томографию органов малого таза у женщин с контрастированием (A06.20.002.003) для оценки распространенности опухолевого процесса и дифференциальной диагностики заболевания [19, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: при выполнении КТ абдоминальной области с внутривенным контрастированием необходимо обязательное применение автоматических инжекторов. Применяемая скорость введения контрастных средств обычно составляет 2 - 5 мл/сек, которую можно считать вполне достаточной для получения информативных результатов.

Ручное введение контрастных средств при КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием следует считать неприемлемым, поскольку невозможно получить информативные отображения изучаемых органов в необходимые фазы контрастирования, без анализа которых корректная диагностика, как правило, невозможна.

При расчетах основных параметров методик контрастирования необходимо учитывать технические характеристики и конструктивные особенности используемых компьютерных томографов (в частности, скорость вращения трубки, параметры тока на ней, ширину полосы детекторов и др.).

Для полноценного анализа особенностей состояния органов абдоминальной области нужно использовать 3-х или 4-фазное исследование, включающее в себя нативную, артериальную, венозную (или портально-венозную) фазы, равновесную (или отсроченную) фазы. Для каждой фазы исследования время начала сканирования от момента начала введения контрастного средства (т.е. времени задержки) определяется строго индивидуально с учетом предпочитаемой скорости введения РКС (обычно, 2 - 5 мл/сек), его объема, цели исследования и технических параметров томографа. В современных компьютерных томографах для определения величины задержки начала сканирования используются автоматические методики (типа "bolus-tracking" "sure start" и подобные).

Наиболее распространенными величинами задержки для артериальной фазы считаются величины 20 - 30 сек (от начала ведения РКС), для портально-венозной фазы = 50 - 70 сек, для равновесной или отсроченной фазы = 100 - 180 сек. Ряд авторов в своих исследованиях выделяют также панкреатическую фазу (или "позднюю артериальную") с задержкой 30 - 50 сек (40 - 45 сек) от начала введения рентгеноконтрастных средств (РКС)

В качестве точки отсчета (для начала сканирования) может применяться момент достижения на просвете нисходящей аорты уровня "усиления" = 100 - 120 HU, что происходит обычно через 18 - 23 сек, при этом, задержка начала сканирования от указанной точки отсчета составляет: для артериальной фазы = 5 - 6 сек, для панкреатической фазы = 19 - 22 сек, для портально-венозной фазы = 52 - 65 сек.

По данным отдельных авторов, для панкреатической фазы величина задержки составляла 22 сек - на 4 - 16 рядных томографах и 24 сек - на 64-рядных томографах (при достижении уровня контрастирования брюшной аорты в 100HU)

Значительный разброс обсуждаемых значений обусловлен особенностями гемодинамики у разных пациентов, различиями в используемой аппаратуры и разной скоростью введения РКС.

Только тщательный анализ всех фаз в/в контрастирования позволяет осуществить детальную оценку особенностей контрастирования опухоли, а в ряде случаев и уточнить ее характер, а также определить состояние всех ключевых регионарных сосудистых стволов (в частности, степень их вовлеченности в опухолевый процесс либо их интактность).

Пациентам с предполагаемым поражением ПЖ необходимо выполнять стандартное исследование всей абдоминальной области с учетом высокой частоты метастатического поражения печени.

Минимальный объем заключения при КТ, помимо описания локализации и размеров опухолевого образования, особенностей его взаимоотношений с близлежащими органами и структурами, наличия увеличенных лимфоузлов (с указанием их локализации), должен включать и детальную оценку степени его взаимосвязи (при наличии таковой) с ключевыми региональными сосудистыми стволами, в частности: с чревным стволом и его основными ветвями, ВБА и ВБВ, воротной и селезеночной венами, а именно:

- наличие и протяженность периваскулярной опухолевой инфильтрации,

- степень деформации (сужения) сосудов,

- по возможности, величину тесного контакта опухоли (при отсутствии разделительных жировых прослоек) с тем или иным сосудом: менее его полуокружности (180°), более его полуокружности (180°), сосуд в толще опухоли,

- наличие или отсутствие тромбоза (опухолевого или кровяного) тех или иных сосудов,

Необходимо описывать состояние главного панкреатического протока, внутри- и внепеченочных желчных протоков, а при их расширении - фиксировать соответствующие цифровые значения.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с контрастным усилением (A05.30.005.001 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, A05.30.005.002 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным введением гепатотропного контрастного препарата) (+/- магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием (A05.30.004.001)) и получением изображений в артериальную, венозно-портальную и отсроченную фазы, а также диффузионно-взвешенных изображений в качестве альтернативы МСКТ у пациентов с аллергией на рентгенконтрастные средства, содержащие йод, при подозрении на наличие метастазов в печени, которые не удалось подтвердить/исключить другими методами, а также магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) при наличии механической желтухи, требующей миниинвазивного дренирования желчных протоков [19, 21]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: хотя карциномы поджелудочной железы могут быть хорошо визуализированы при МРТ, нет доказательств того, что МРТ имеет диагностические преимущества по сравнению с МСКТ с точки зрения стадирования первичной опухоли [23 - 26]. Но МРТ с большей чувствительностью и специфичностью способна визуализировать метастазы рака в печени, поэтому рекомендуется при подозрении на наличие метастазов в печени, когда их подтверждение изменит тактику лечения [27, 28]. МРХПГ позволяет судить о природе стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков, что сделает необязательным в дальнейшем выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ.

- Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) (A04.16.001, A04.30.003, A04.30.010) для оценки распространенности опухолевого процесса при невозможности выполнения КТ или МРТ [19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: УЗИ - наиболее простой метод визуализации образования в поджелудочной железе и оценки других органов на наличие метастазов. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки инвазии сосудов, что важно при оценке резектабельности. УЗИ может являться альтернативой КТ в оценке эффективности лечения у пациентов, получающих паллиативную химиотерапию. Женщинам рекомендуется дополнить УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) (A04.30.010) в связи с риском метастазирования в придатки матки.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить эндосонографию панкреатобилиарной зоны при необходимости дополнительного уточнения степени местной распространенности опухоли и для навигации при выполнении биопсии [21, 29 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: эндосонография панкреатобилиарной зоны является высокочувствительным методом оценки инвазии опухоли поджелудочной железы в прилежащие анатомические структуры, в том числе двенадцатиперстную кишку, желчные протоки и крупные сосуды [29]. Кроме этого, эндосонография панкреатобилиарной зоны может служить методом визуализации при выполнении биопсии новообразования [31] или нейролизиса чревного сплетения [30].

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) при наличии механической желтухи, требующей выполнения стентирования общего желчного протока [19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: ввиду сложности и вероятности осложнений данный метод в настоящее время наиболее часто используется при выполнении стентирования общего желчного протока при механической желтухе (A16.14.032 Стентирование желчных протоков). Методика предпочтительна в варианте ЭХПГ, а прямое контрастирование протоковой системы поджелудочной железы следует выполнять строго по показаниям и исключительно с применением неионных рентгеноконтрастных веществ, так как высокоосмолярные ионные рентгенконтрастные средства вызывают деструкцию покровного эпителия протоков и приводят к развитию спазма, нарушению оттока секрета и развитию острого панкреатита различной степени тяжести. ЭРХПГ позволяет осуществить забор материала для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (ПЭТ/КТ) при невозможности исключить метастатический процесс другими методами исследования [12, 32].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарий: добавление ПЭТ/КТ к стандартным методам визуализации увеличивает чувствительность выявления отдаленных метастазов с 57% до 87%. В отдельных случаях при подозрении на наличие отдаленных метастазов (напр., высокий уровень маркера СА 19-9 или крупные размеры первичной опухоли), когда их подтверждение изменит тактику лечения (например, отказ от операции), рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ. Однако ПЭТ/КТ НЕ является заменой КТ по вышеописанному протоколу в отношении оценки первичной распространенности при решении вопроса о возможности выполнения радикальной операции.

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить сцинтиграфию костей всего тела при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить лапароскопию диагностическую (A16.30.079) при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине или при невозможности морфологической верификации диагноза другими методами [19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарий: кроме возможности забора биоматериала для морфологической верификации опухоли диагностическая лапароскопия может быть полезна у пациентов, имеющих высокий риск метастатического заболевания, например, уровень СА 19-9 более 500 Ед/мл, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов [34].

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить МРТ головного мозга с контрастированием или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить электрокардиографию (ЭКГ) (регистрацию электрической активности проводящей системы сердца) с целью уточнения тактики лечения [37 - 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)