3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Миелодиспластические синдромы являются чрезвычайно гетерогенной группой заболеваний, начиная от форм с почти нормальной продолжительностью жизни и заканчивая вариантами, сходными по течению с ОМЛ. Выбор персонализированной риск-адаптированной терапии является обязательным условием при такой разнородности. Прогностические факторы можно разделить на те, которые касаются характеристик самого пациента, и те, которые определяются особенностями конкретного варианта МДС.

К сожалению, необходимо признать, что в настоящее время нет универсальной прогностической шкалы, которая включала бы все значимые для МДС параметры (морфологический вариант, ЛДГ, 2-микроглобулин, ферритин и т.д.), и в этой связи при принятии решения о выборе тактики терапии можно оценивать прогноз по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций). Доказательства эффективности и безопасности доступных терапевтических опций получены в клинических исследованиях (КИ), в которых стратификация пациентов проводилась на основе системы IPSS, а в последние десять лет на основе IPSS-R. Как следствие, все фактические рекомендации на текущий момент по лечению основываются на разделении пациентов на группы согласно IPSS и IPSS-R. Учитывая разночтения в определении группы риска в 20 - 30% случаев между шкалами IPSS, WPSS и IPSS-R, целесообразно использовать одну шкалу во избежание разночтений в определении прогноза МДС. Российское экспертное сообщество рекомендует использовать IPSS-R в качестве базового инструмента для определения группы риска и выбора тактики терапии. Также следует подчеркнуть, что для формирования более четкого представления о течении заболевания и выбора оптимального терапевтического воздействия настоятельно рекомендуется выполнять повторное обследование пациентов, а не основываться на единичных результатах. Шкалы риска представлены в разделе Приложение Г1 данных рекомендаций [1, 2, 30, 63, 64]. В 2022 году была представлена новая шкала прогноза IPSS-M, в основу которой положены критерии шкалы IPSS-R с добавление данных молекулярно-генетических анализа 31 гена (16 основных и 15 дополнительных) [155]. Учитывая отсутствие в рутинной клинической практике технической возможности проведения молекулярно-генетического анализа в таком объеме, сообщество российских экспертов считает преждевременным внедрение данной шкалы для выбора тактики терапии,

Для пациентов с неоцененным в силу технических причин кариотипом при выборе терапевтического режима следует принимать во внимание морфологический вариант МДС по классификации ВОЗ, количество бластных клеток в КМ и динамику их изменения, клеточность КМ и тяжесть цитопений [1].

Выбор терапии зависит от возраста пациента, варианта МДС, принадлежности к группе риска, наличия и тяжести сопутствующей патологии, наличия HLA-совместимого донора. На сегодняшний день рекомендуется использовать шкалу IPSS-R для более точного определения прогноза заболевания.

В терапии МДС с учетом особенностей патогенеза и разнородности заболевания существует несколько направлений, однако наиболее эффективными и признанными во всем мире являются:

- симптоматическая терапия:

- заместительная терапия компонентами донорской крови (эритроцитсодержащие компоненты донорской крови, концентрат тромбоцитов, свежезамороженная плазма),

- хелаторная терапия,

- препараты стимуляторы гемопоэза (антианемические препараты, колониестимулирующие факторы, гемостатические средства),

- антибактериальная терапия;

- противоопухолевая химиотерапия:

- ПХТ по программам лечения ОМЛ,

- низкодозная ХТ,

- противоопухолевые препараты: антиметаболиты; аналоги пиримидина (гипометилирующие препараты);

- иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия:

- АТГ**,

- #ЦСА**,

- леналидомид**,

- спленэктомия;

- аллогенная трансплантация костного мозга (алло-ТКМ) [1 - 5].

Единственным методом биологического излечения является алло-ТКМ однако только в 5 - 10% случаев удается реализовать эту программу, в связи с отсутствием HLA-идентичного донора, соматическим статусом и возрастом пациента, а также особенностями МДС или МДС/МПН.

При лечении пациентов с МДС допускается сочетание выше перечисленных видов терапии, а также ее последовательное назначение в связи с неэффективностью и/или прогрессией заболевания. Так, у одного пациента возможно проведение ИСТ и при прогрессии в МДС-ИБ-1 или ИБ-2 - назначение гипометилирующих препаратов (аналогов пиримидина) или ПХТ.

Неоднородность МДС осложняет также и оценку ответа на терапию. В 2000 г. Международная рабочая группа (IWG) определила стандартизованные критерии ответа при МДС. В последующем они были пересмотрены и обновлены в 2006 г. (см. Приложение Г2). Критерии IWG определяют различные аспекты ответа с учетом целей лечения и включают в себя ПР и ЧР, цитогенетический ответ, гематологические улучшения и качество жизни. Использование этих критериев рекомендовано как для клинической практики, так и при проведении КИ [65].

- Пациентам МДС из группы низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) и очень низкого и низкого риска по шкале IPSS-R (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) с бессимптомной цитопенией не рекомендуется проведение специфического лечения, а показано динамическое наблюдение - тактика, называемая "наблюдай и жди", с целью контроля за течением заболевания и при необходимости начала специфической терапии [1 - 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: взрослые пациенты с первичным МДС из группы низкого риска с бессимптомной цитопенией, не требующей проведения заместительной терапии компонентами донорской крови, не нуждаются в лечении и лишь требуют регулярного обследования. Выжидательная стратегия может измениться в будущем, в случае разработки безопасных, менее агрессивных или таргетных методов лечения, способных влиять на прогноз заболевания. Необходимо подчеркнуть, что пациенты и члены их семьи должны понимать, что безопасность наблюдательного подхода зависит от регулярности мониторинга. Целью динамического наблюдения является раннее распознавание признаков усугубления цитопении, появления трансфузионной зависимости, увеличения числа бластных клеток в крови или КМ, а также оценка эволюции кариотипа.

- Пациентам из группы МДС/МПН рекомендуется динамическое наблюдение. Терапию ХММЛ необходимо начинать, когда заболевание носит симптоматический или прогрессирующий характер: в частности, лечение начинают при уровне гемоглобина < 100 г/л, бластных клетках в КМ > 5%, тромбоцитах < 100 x 10⁹/л, прогрессирующем лейкоцитозе (> 30 x 10⁹/л), экстрамедуллярных поражениях (поражения кожи, плевральный/перикардиальный выпот, лимфаденопатия), наличии конституциональных симптомов (потеря веса, лихорадка) и симптоматической спленомегалии или спленомегалии, пальпируемой на 5 см ниже левого реберного края. Для начала терапии необходимо наличие 2 и более симптомов ХММЛ. (4, 5).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)