2.3 Лабораторные диагностические исследования

Ведущими симптомами МДС являются цитопении, которые диагностируют при стойком снижении гематологических показателей ниже пороговых значений: Hb < 110 г/л и/или абсолютного числа нейтрофилов (АЧН) < 1,8 x 10⁹/л, и/или тромбоцитов < 100 x 10⁹/л. При МДС/МПН изменения в анализе крови могут быть как при МДС в сочетании с лейкоцитозом > 13 x 10⁹/л, тромбоцитозом > 450 x 10⁹/л, а при ХММЛ обязательным условием является наличие моноцитоза > 10% и в абсолютных значения > 1,0 x 10⁹/л/

Все диагностические процедуры направлены на исключение реактивных цитопений, цитозов или других клональных заболеваний кроветворной системы.

Спектр лабораторных исследований, который поможет в верификации диагноза МДС и МДС/МПН, представлен ниже.

После полного терапевтического обследования пациента, исключившего "вторичный" характер цитопении, цитоза и моноцитоза, необходимо проведение гематологического обследования, которое включает в себя:

- получение цитологического препарата костного мозга путем пункции;

- цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма) для выявления качественных и количественных изменений в клеточном составе КМ;

- цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга при количестве бластных клеток более 5% для выявления палочек Ауэра;

- определение сидеробластов и сидероцитов в костном мозге;

- цитогенетическое исследование (кариотип) костного мозга (исследование клеток костного мозга методом дифференциальной окраски хромосом для выявления клональных опухолевых клеток);

- иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге для выявления признаков дисмиелопоэза и определения варианта бластных клеток;

- молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах;

- получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия) с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала костного мозга.

Первичное подтверждение МДС целесообразно проводить в специализированных гематологических центрах, отделениях или кабинетах). Для адекватной верификации диагноза и оценки динамики течения болезни требуются повторные исследования КМ через несколько недель, месяцев или даже лет.

Диагноз МДС является правомочным, если после 4 месяцев наблюдения не было диагностировано любое другое гематологическое или негематологическое заболевание, которое могло бы объяснить наличие цитопении. Данный временной интервал наиболее оправдан для пациентов без избытка бластных клеток с цитопениями, не требующими проведения заместительной терапии компонентами крови. При выявлении увеличения количества бластных клеток и/или цитогенетических аберраций и клинически значимой цитопении, диагноз МДС и МДС/МПН может быть установлен сразу на основании данных полного гематологического обследования, без периода динамического наблюдения. Для верификации диагноза, определения варианта заболевания и выбора тактики терапии необходимо провести полное терапевтическое и гематологическое обследование [1 - 5].

- Всем пациентам при подозрении на МДС и МДС/МПН, а также после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарной формулы). Исследование уровня ретикулоцитов в крови. Исследование уровня тромбоцитов в крови на автоматическом анализаторе с целью уточнения варианта МДС, принадлежности к группе риска (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) и выбора тактики лечения [12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: выявленные изменения (гемоглобин < 110 г/л и/или абсолютное число нейтрофилов < 1,8 x 10⁹/л и/или тромбоцитов - < 100 x 10⁹/л при наличии признаков дисмиелопоэза и других критериев МДС) позволят верифицировать диагноз МДС или МДС/МПН, определить принадлежность к группе риска и помогут в выборе тактики терапии. Частота исследования зависит от варианта МДС и МДС/МПН, клинических проявлений и проводимой терапии и может колебаться от ежедневного исследования до ежеквартального. При частом определении, особенно в период проведения терапии, возможно выполнение общего (клинического) анализа крови на автоматическом анализаторе, без подсчета лейкоцитарной формулы в ручном режиме.

При указании на наличие гигантских тромбоцитов при подсчете на автоматическом анализаторе целесообразен пересчет тромбоцитов и анализ цитоморфологических особенностей при исследовании крови, особенно на момент верификации диагноза МДС и МДС/МПН, так как при наличии гигантских форм тромбоцитов возможно занижение количества тромбоцитов при подсчете на автоматическом анализаторе.

- Всем пациентам при подозрении на МДС и МДС/МПН, а также после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для диагностики сопутствующей патологии и проявлений нефротоксичности на фоне проводимой терапии [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: частота исследования зависит от варианта МДС и МДС/МПН, клинических проявлений и проводимой терапии, и может колебаться от ежедневного исследования до ежегодного.

- Всем пациентам при подозрении на МДС и МДС/МПН, после верификации заболевания в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется выполнение анализа крови: исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня иммуноглобулинов в крови, определение альбумин/глобулинового соотношения в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня глюкозы в крови для выявления сопутствующей патологии и определения тактики терапии МДС [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: верификация отклонений от нормальных значений поможет определить объем опухолевой массы, наличие признаков гемолиза и сопутствующей патологии, а также оценить развитие побочных явлений на фоне проводимой терапии. Частота исследования и параметры биохимического анализа зависят от варианта МДС и МДС/МПН, клинических проявлений и проводимой терапии и может колебаться от ежедневного исследования до ежеквартального. При частом проведении исследований возможно мониторирование только клинически значимых параметров.

- Всем пациентам при подозрении на МДС и МДС/МПН, а также после верификации заболевания, во время всего периода наблюдения и лечения рекомендуется: Исследование уровня железа сыворотки крови. Исследование железосвязывающей способности сыворотки. Исследование уровня ферритина в крови. Исследование уровня трансферрина сыворотки крови. Исследование насыщения трансферрина железом с периодичностью 1 раз в 3 - 6 месяцев для оценки наличия или отсутствия дефицита железа, а также определения исходного уровня ферритина в крови и его изменения на фоне терапии, для своевременного назначения хелаторной терапии и оценки ее эффективности [1, 2, 4, 5].

Комментарии: при повышении ферритина сыворотки целесообразно исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ) для исключения воспалительного характера изменений.

- Всем пациентам при подозрении на МДС и МДС/МПН, после верификации диагноза в течение всего периода наблюдения и лечения рекомендуется определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови для оценки возможного дефицита витаминов группы B и назначения соответствующей терапии при их дефиците [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при проведении терапии МДС и МДС/МПН целесообразно определять уровни витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови от 1 до 4 раз в год.

- Всем пациентам при верификации диагноза МДС и МДС/МПН из группы низкого риска (см. раздел 7.1 данных рекомендаций) с клинически значимой анемией рекомендуется, до начала трансфузионной терапии эритроцитсодержащими компонентами, исследование уровня эритропоэтина крови (ЭПО) для определения тактики терапии, в частности, возможности назначения стимуляторов гемопоэза (других антианемических препаратов - эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭПСП)) [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пациентам для верификации диагноза МДС и МДС/МПН, и на всем протяжении наблюдения при появлении клинико-лабораторной картины развития гемолитической анемии рекомендуется выполнение прямого и непрямого антиглобулинового теста (прямой пробы Кумбса и непрямой пробы Кумбса) и исследование уровня гаптоглобина крови [14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при появлении клинико-лабораторной картины гемолитической анемии необходимо исключить аутоиммунный характер изменений.

- Пациентам с количеством бластных клеток в КМ менее 5%, а также при наличии клинико-лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза при верификации диагноза МДС и МДС/МПН, а также при их появлении в период наблюдения и лечения рекомендуется иммунофенотипирование клеток периферической крови для диагностики пароксизмальной ночной гемоглобинурии расширенной панелью маркеров, включая FLAER (флюоресцентно-меченый аэролизин) для выявления клона клеток пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ) [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: наличие ПНГ-клона у пациентов с МДС определяется в 18 - 25% случаев, и размер клона может варьировать от минорного до клинически значимого. При обнаружении тромботических осложнений пациентам с ПНГ-клоном может потребоваться соответствующая терапия.

- Всем пациентам при верификации МДС и МДС/МПН и на всем протяжении наблюдения и лечения рекомендуется исследование: Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза). Активированное частичное тромбопластиновое время. Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме. Исследование уровня фибриногена в крови. Исследование агрегации тромбоцитов (при наличии показаний) во время проведения специфической терапии, перед инвазивными вмешательствами (получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, получение гистологического препарата костного мозга (трепанобиопсия), катетеризация подключичной и других центральных вен, оперативным лечением), для оценки состояния свертывающей системы крови, а также белок-синтетической функции печени [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении изменений в свертывающей системе крови проводится их коррекция.

- Всем пациентам с подозрением на МДС и МДС/МПН, а также подтвержденным диагнозом МДС и МДС/МПН при развитии тяжелых инфекционных осложнений во время проведения специфической терапии рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов в крови, исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование моноклональности иммуноглобулинов в крови методом иммунофиксации, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, исследование парапротеинов в моче [16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявленные изменения позволят исключить секрецию патологического белка, а также определить тактику сопроводительной терапии на разных этапах проведения специфической терапии МДС.

- Всем пациентам с подозрением на МДС и МДС/МПН, а также при появлении симптомов, характерных для аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, рекомендуется: определение антистрептолизина-О в сыворотке крови. Определение содержания ревматоидного фактора в крови. Определение содержания антител к ДНК нативной для диагностики аутоиммунных заболеваний [19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: аутоиммунные заболевания соединительной ткани нередко протекают с цитопеническим синдромом, что требует проведения дифференциальной диагностики МДС и МДС/МПН, в то же время при МДС в 10% случаев и ХММЛ выявляются симптомы и маркеры аутоиммунных заболеваний соединительной ткани.

- Всем пациентам с подозрением на МДС и МДС/МПН и во время дальнейшего лечения не менее 1 раза в год рекомендуются определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2) в крови; молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и на вирус гепатита C (Hepatitis C virus); определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови; для исключения наличия сопутствующей патологии [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для исключения цитопении, связанной с инфицированием ВИЧ, при выявлении положительных маркеров - начало противовирусной и антибактериальной терапии. При подозрении на наличие острого или хронического вирусного гепатита проводится молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) и молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus). При выявлении положительных маркеров - начало противовирусной терапии.

- Пациентам с длительной цитопенией при наличии эпизодов субфебрильной или фебрильной лихорадки для верификации диагноза МДС или МДС/МПН, а также при проведении терапии МДС с целью исключения наличия сопутствующей патологии рекомендуются молекулярно-биологическое исследование крови на вирус простого герпеса (Herpes simplex virus); определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови; молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus); определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при выявлении положительных маркеров и наличии характерной клинической картины - начало противовирусной терапии.

- Всем пациентам с Hb < 100 г/л и красным ростком менее 10% рекомендуется молекулярно-биологическое исследование периферической и пуповинной крови на парвовирус B19 (Parvovirus B19), молекулярно-биологическое исследование ворсинок хориона, биоптатов плаценты, пунктатов костного мозга на парвовирус B19 (Parvovirus B19) для определения наличия инфицирования парвовирусом B19 [20], а так же определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5

Комментарии: при выявлении положительных маркеров - начало специфической терапии.

- Пациентам с изолированной анемией, особенно в молодом возрасте, при наличии признаков гемолиза для верификации диагноза МДС, а также при появлении признаков гемолиза в процессе терапии рекомендуется выявление типов гемоглобина и количественная оценка соотношения типов гемоглобина [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выполнение данного вида исследования возможно только в научных центрах.

- Пациентам, у которых при цитохимическом исследовании эритрокариоцитов определяются КС более чем в 15%, для исключения дефицита или избытка микроэлементов с целью дифференциальной диагностики рекомендуется исследование уровней меди и цинка в крови [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при выявлении изменений - проведение их коррекции.

- Всем пациентам с цитопеническим синдромом, а также при длительном наблюдении, рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, для исключения гипотиреоза в рамках дифференциальной диагностики и аутоиммунного тиреоидита [5, 24].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: при выявлении изменений - прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный и проведение терапии.

- Всем пациентам для верификации диагноза, определения группы риска по прогностическим шкалам, выявления прогрессии заболевания в МДС с избытком бластов, в МДС/МПН или в ОЛ, констатации достижения ремиссии или резистентности к проводимой терапии рекомендуются получение цитологического препарата костного мозга путем пункции грудины или подвздошной кости с последующим цитологическим исследованием мазка КМ (миелограмма). При получении "сухого" пунктата - цитологическое исследование отпечатков трепанобиоптата костного мозга [25 - 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: подсчет наличия и выраженности дисплазии в процентном соотношении необходим для верификации диагноза и при подозрении на прогрессию заболевания.

- Пациентам, у которых при исследовании КМ выявлена дисплазия лишь в одном из ростков кроветворения менее чем в 10% клеток, нет увеличения количества бластов в периферической крови или КМ, КС составляют менее 15% от эритроидных предшественников и не выявлено цитогенетических аномалий, рекомендуется повторное получение цитологического препарата костного мозга путем пункции с последующим цитологическим исследованием мазка КМ (миелограмма) через 1 - 6 месяцев, в зависимости от динамики клинических проявлений заболевания, для окончательной верификации диагноза, включая МДС [25 - 27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: такие пациенты, как правило, имеют умеренную цитопению, и быстрое прогрессирование заболевания у них маловероятно.

- Всем пациентам для верификации диагноза МДС и МДС/МПН, выявления прогрессии заболевания и в ряде случаев для оценки эффективности терапии рекомендуется исследование костного мозга на сидероциты и сидеробласты для выявления и подсчета кольцевых сидеробластов от общего количества эритрокариоцитов, при количестве бластных клеток менее 5% и эритроидном ростке от 10% и более [27 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: с указанной целью применяется реакция с берлинской лазурью. На основании полученных результатов производится определение варианта МДС или МДС/МПН, и выбор тактики терапии.

- Всем пациентам с количеством бластных клеток от 5,0% до 9,9% для верификации варианта МДС или ХММЛ рекомендуется цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга для выявления палочек Ауэра в бластных клетках [27 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для более точного определения варианта МДС и МДС/МПН целесообразно провести цитохимическую реакцию на миелопероксидазу для лучшей визуализации палочек Ауэра.

- Всем пациентам рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ для верификации диагноза МДС или МДС/МПН, определения группы риска в соответствии с критериями прогностических шкал, выявления клональной эволюции, констатации достижения цитогенетической ремиссии [9, 30 - 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в соответствии с выявленными изменениями кариотипа будет определяться вариант МДС и решаться вопрос о тактике терапии.

- Всем пациентам с нормальным кариотипом, повторным отсутствием митозов при выполнении цитогенетического исследования (кариотипа) на момент верификации диагноза, при малом количестве митозов или малом количестве аномальных митозов, не позволяющим диагностировать аномалии кариотипа, для верификации диагноза МДС или МДС/МПН и определения группы прогноза, а также для оценки эффективности терапии МДС, при наличии возможности, рекомендуется Молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом для выявления аномалий 5, 7, 8 (только при отсутствии митозов), 3, 17 и других хромосом [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: выявление скрытых аномалий кариотипа помогает верифицировать вариант заболевания и определяет выбор тактики терапии. На сегодняшний день возможность выполнения данного вида исследования есть только в научных центрах или в ряде специализированных лабораторий.

- Всем пациентам рекомендуются получение гистологического препарата КМ (трепанобиопсия) и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ для верификации диагноза МДС или МДС/МПН, динамического наблюдения; в сложных случаях диагностики МДС без избытка бластов для верификации диагноза и при необъяснимом усугублении цитопенического синдрома возможно выполнение данного исследования с двух сторон [9, 40 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: патоморфологическое исследование КМ позволяет верифицировать диагноз МДС или МДС/МПН, выявить гистологические особенности заболевания и дифференцированно подходить к выбору терапии.

- Всем пациентам на момент верификации МДС или МДС/МПН, а также в процессе лечения и прогрессии заболевания, в случаях, требующих более точной верификации изменений в КМ (наличие диспластичных мегакариоцитов, атипично расположенных незрелых предшественников и клеток с бластной морфологией, при наличии фиброза стромы и лимфоидных скоплений) рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ с применением иммуногистохимических (ИГХ) методов [9, 45 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением иммуногистохимических методов ИГХ исследования при МДС или МДС/МПН проводят на срезах парафиновых блоков трепанобиоптатов КМ. Антитела к CD34 применяют для визуализации и полуколичественной оценки клеток с бластной морфологией вне зон эндоста; антитела к CD61/CD42b для идентификации клеток мегакариоцитарного ростка, выявления мегакариобластов, мегакариоцитов небольших размеров с моно-билобулярными ядрами, микроформ (примечание - гиполобулярные ядра не имеет самостоятельного диагностического значения как признак дисплазии мегакариоцитарного ростка, лучше этот термин реже использовать, такие клетки часто встречаются среди мегакариоцитов в старшей возрастной группе, при аутоиммунных забол.). Также при иммуногистохимческом исследовании можно выявить: снижение экспрессии TdT+, CD19+ и PAX5+, что характерно для МДС; при дифференциальной диагностике - признаки моноцитарной дифференцировки при "левом сдвиге" гранулоцитарного ростка с хроническим миеломоноцитарным лейкозом, заболеванием из группы МДС.

Рекомендуемая панель антител для патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с применением и иммуногистохимического метода исследования при проведении дифференциальной диагностики МДС следующая:

- гранулоцитарный росток - миелопероксидаза (для МДС характерно снижение интенсивности экспрессии миелопероксидазы и количества положительных клеток);

- моноцитарный росток - CD14, CD68 (PG-M1), CD163, лизоцим;

- эритроидный росток - гемоглобин, CD71, гликофорин A или C;

- мегакариоцитарный росток - CD61, CD42b,

- незрелые клетки с бластной морфологией - CD34 и/или CD117/CD34 (в сочетании с CD71 для визуализации незрелых эритроидных предшественников) и др.

- окраска по Гомори - для выявления фиброза стромы костного мозга.

- В диагностически сложных случаях пациентам при подозрении на МДС, МДС/МПН и при прогрессии заболевания, при наличии возможности в лаборатории рекомендуется иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге для выявления маркеров гемобластозов и выявления иммунологических признаков дисплазии, а также определения маркеров минимальной остаточной болезни при гемобластозах после проведения специфической терапии [48 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге позволяет определить конкретные изменения клеток отдельных ростков кроветворения КМ. Ни один изолированный иммунофенотипический параметр не доказал свою диагностическую значимость для МДС, но с помощью анализа комбинаций отдельных признаков возможно отличить это заболевание от других видов цитопении. Однако, данный метод диагностики доступен только в федеральных центрах или в рамках клинических исследований.

- Всем пациентам с моноцитозом более 1 x 10⁹/л в крови рекомендуется иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров гемобластозов и определения доли классических моноцитов в крови [121, 122]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров гемобластозов позволяет определить количество классических моноцитов (CD 14+, CD16-) среди фракции зрелых моноцитов в крови, которые в большинстве случаев ХММЛ составляют > 94%.

- Всем пациентам с подтвержденным диагнозом МДС или МДС/МПН при наличии возможности в лаборатории рекомендуется молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене SF3B1 в крови, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене ТР53 в крови, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене FLT3 (при бластных клетках от 10% и более), молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NRAS в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CEBPA в крови, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH1 в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене IDH2 в биопсийном (операционном) материале, молекулярно-генетическое исследование мутации гена NPM1 (нуклеофосмин 1) в костном мозге или молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене NPM1 методом секвенирования также молекулярно-генетическое исследование мутаций в других генах (ASXL1, ETV6, RUNX1, GATA2, DNMT3A, TET2, SRSF2, EZH2, U2AF1, CBL, MLL SEPBP1, UBA1) в крови или КМ и определения прогноза заболевания [5, 54 - 56, 155].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: данный метод диагностики доступен только в федеральных центрах или в рамках клинических исследований. При наличии информации о мутационном статусе возможно более точно определить прогноз МДС и МДС/МПН.

- Пациентам с МДС, протекающим с фиброзом стромы, или при тромбоцитозе, а также всем пациентам с подозрением на МДС/МПН рекомендуется молекулярно-генетическое исследование маркеров Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (мутации в генах Jak2, MPL и CALR) для определения варианта заболевания, прогноза и выбора тактики терапии [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Всем пациентам с подозрением на МДС/МПН рекомендуется определение экспрессии мРНК BCR-ABLp210 (количественное), молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене PDGFRA, а также молекулярно-генетическое исследование мутаций в генах PDGFRB, FGFR1, PCM-JAK2 для исключения других миелопролиферативных новообразований [120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам моложе 40 лет с подозрением на конституциональный характер аплазии кроветворения, предшествующей развитию МДС, рекомендуется цитогенетическое исследование (кариотип) крови. ДЭБ-тест (тест с диэпоксибутаном) для исключения анемии Фанкони [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам МДС из группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по IPSS-R, МДС/МПН: ХММЛ-2, группа высокого риска, аХМЛ (см. раздел 7.1 данных рекомендаций), которые могут рассматриваться в качестве кандидатов для выполнения трансплантации костного мозга (ТКМ) от родственного или неродственного донора рекомендуется молекулярно-генетическое исследование гистосовместимости (HLA высокого разрешения при помощи секвенирования) для подбора донора костного мозга [1, 4, 5, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: типирование пациентов с МДС и МДС/МПН и потенциальных родственных доноров по HLA-антигенам I и II класса проводится с целью поиска идентичных по антигенам тканевой совместимости пар для проведения ТКМ. Целесообразно также типирование реципиентов, не имеющих потенциальных родственных доноров, для осуществления поиска неродственного донора в российском и международном регистрах.

- Всем пациентам МДС и МДС/МПН, которым планируется проведение заместительной терапии компонентами крови, рекомендуется определение основных групп по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител с целью подбора трансфузионных сред и минимизации трансфузионных реакций [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: учитывая высокую частоту гемотрансфузий и развивающиеся впоследствии сенсибилизацию к донорским компонентам крови и эритроцитарный химеризм, гемотрансфузии следует проводить с учетом фенотипа.

- Всем пациентам при проведении терапии #циклоспорином** рекомендуется исследование уровня циклоспорина А, для подбора оптимальной дозы препарата [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: учитывая индивидуальные особенности подбор оптимальной дозы циклоспорина проводится с учетом биохимических показателей крови (уровень мочевины в крови, уровень креатинина в крови, уровень общего билирубина в крови, уровень свободного и связанного билирубина в крови) и уровня циклоспорина А, оптимальным считается уровень от 100 до 400 нг/мл.

- Всем пациентам после спленэктомии и биопсии печени рекомендуются патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала печени [9, 40 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: гистологическая картина удаленной селезенки позволяет подтвердить диагноз МДС или МДС/МПН, выявить признаки вторичной перегрузки железом.

- Всем пациентам после спленэктомии с биопсией печени при подозрении на инфильтрацию бластными клетками или наличие другого заболевания рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки и биоптата печени с применением иммуногистохимических методов [9, 45 - 47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала селезенки и печени с применением иммуногистохимических методов при МДС или МДС/МПН проводят на срезах парафиновых блоков селезенки и печени. Антитела к CD34 применяют для визуализации и полуколичественной оценки клеток с бластной морфологией, моноцитов - CD14, CD16, лизоцим. При подозрении на другие заболевания панель иммуногистохимических маркеров зависит от дифференциального поиска.