3.3. Лучевое лечение

- Пациенткам с ЗНО тела матки из промежуточно-высокой и высокой групп риска (см. табл. 4) с учетом стадии, гистологического типа опухоли и объема проведенного хирургического лечения рекомендуется проведение ЛТ: ДЛТ и/или брахитерапии, в сочетании или без ХТ в адъювантном режиме [11, 27, 102]. Пациенткам с ЗНО тела матки из промежуточной группы риска прогрессирования заболевания после хирургического вмешательства рекомендуется наблюдение (преимущественно, пациенткам младше 60 лет) или брахитерапия [189].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий:

- Адъювантную ЛТ начинают не позднее 60 дней от момента хирургического вмешательства или при выявлении клинических проявлений прогрессирования заболевания.

Предусматривается дистанционная ЛТ и/или брахитерапия. Применяется конформная ЛТ IMRT/VMAT с предварительной КТ- или МРТ-топометрией.

Учитываются все принципы конформной ЛТ при планировании объема облучения на область малого таза и зон регионарного метастазирования с включением парааортальной области или без него. Брахитерапия предполагает как облучение матки при отсутствии хирургического этапа лечения, так и облучение культи влагалища в послеоперационном периоде.

В планируемый объем облучения рекомендуется включать непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), общие, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, параметральную область, верхнюю треть влагалища/паравагинальную область и пресакральные лимфатические узлы (в случаях инвазии опухоли в шейку матки) [42]. Расширенные поля облучения по показаниям должны включать объем малого таза, область всех групп подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. Верхняя граница поля зависит от клинической ситуации и должна достигать уровня позвонков L1 - L2 (или на 1 - 2 см выше уровня почечных сосудов), а также с учетом уровня поражения парааортальных лимфатических узлов верхняя граница поля может достигать позвонка Th12. Объем CTV должен быть скоррективан индивидуально при положительном крае резекции влагалища, поражении брюшины или при метастазах во влагалище.

Органы риска (мочевой пузырь, петли кишечника) могут меняться в объеме в зависимости от степени их наполнения при подготовке к КТ/МРТ-топометрии, особенно у больных после гистерэктомии. Интегрированный целевой объем (ITV), который включает в себя диапазон движения и деформации органов, считается клиническим целевым объемом (CTV) и должен быть полностью включен в планируемый объем лечения (PTV). Лечение с комфортно наполненным мочевым пузырем уменьшает лучевую нагрузку на кишечник и мочевой пузырь. Предпочтительно проведение повторной объемной визуализации с помощью конусно-лучевой КТ, которая позволяет использовать меньшие границы CTV-PTV, что снижает токсичность для нормальных тканей.

Послеоперационная конформная ЛТ с использованием технологии IMRT/VMAT после хирургического этапа лечения является предпочтительной методикой. Отмечены низкие показатели токсичности при высоком локальном контроле [42, 43].

Предписанные дозы дистанционной ЛТ - суммарная доза 45,0 - 50,4 Гр в режиме фракционирования 1,8 - 2,0 Гр 5 раз в неделю (фракционирование, принятое в клинике). При наличии остаточной опухоли в области тазовых лимфатических узлов или в параметрии применяется послеоперационная конформная ЛТ с использованием интегрированного или последовательного стереотаксического буста до суммарных доз 55 - 60 Гр (EQD2) при микроскопической остаточной опухоли или до 66 Гр (EQD2) при макроскопической остаточной опухоли.

Сроки проведения послеоперационного облучения культи влагалища зависят от ее заживления, предпочтительно проводить через 6 - 8 недель, но не позже 12 недель после операции. При планировании послеоперационной брахитерапии рекомендуется облучать не более верхних 2/3 влагалища на глубину 0,5 см от слизистой. В случаях лимфоваскулярной инвазии или положительных краев резекции облучаемая длина культи влагалища может быть увеличена [43 - 46].

В России принято использовать радиоактивные источники 60Co и 192Ir.

- Дозы адъювантной ЛТ зависят от применяемой дистанционной ЛТ. При проведении самостоятельной брахитерапии назначают 3 фракции по 7 Гр или 5 фракций по 6 Гр или 4 фракции по 5,5 Гр. Режим 3 фракции по 7 Гр является наиболее часто применяемым в клинической практике. Использование меньших доз за фракцию может рассматриваться как вариант дополнительного снижения токсичности в отдельных случаях. При проведении дистанционной ЛТ с последующей брахитерапией обычно рекомендуют 2 - 3 фракции по 4 - 6 Гр.

При противопоказаниях к хирургическому лечению проводится самостоятельная сочетанная ЛТ или самостоятельная брахитерапия в зависимости от риска прогрессирования. Суммарные дозы облучения зависят от клинической ситуации. При имеющихся технических возможностях предпочтение отдается технологиям с контролем

визуализации. При самостоятельной брахитерапии дозы должны достигать 48 Гр (EQD2) на область тела, шейки матки и верхней трети (1 - 2 см) влагалища, при сочетанной ЛТ увеличиваются до 65 Гр (EQD2). При использовании МРТ суммарная доза на GTV может быть увеличена до 80 Гр (EQD2).

- Паллиативная ЛТ (брахитерапия, ДЛТ) рекомендуется у ослабленных пациенток с РТМ, оценка их состояния производится согласно шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG > 2 баллов и/или шкале Карновского 70 баллов (см. Приложение Г1 - 2), в случаях, если по причине выраженной сопутствующей патологии невозможно использование других вариантов лечения [191].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Суммарные дозы могут достигать 40 - 50 Гр. При небольшом объеме опухоли и невозможности проведения радикальной лучевой терапии может применяться режим гипофракционирования [146].

- При рецидиве РТМ в культе влагалища или наличии метастаза во влагалище как единственного проявления заболевания рекомендовано проведение брахитерапии и/или ДЛТ с учетом ранее проводимой ЛТ [146].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: суммарная доза планируется с учетом ранее проведенного лечения на планируемый объем опухолевого образования достигает 30 - 50 Гр (EQD2). [84]