3.1. Хирургическое лечение

- Хирургическое вмешательство рекомендуется как наиболее эффективный метод лечения пациенток с РТМ независимо от стадии, как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами при возможности полного удаления всех проявлений опухолевого процесса [9, 17, 24 - 26].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- При РТМ возможны лапароскопические, лапаротомные, лапароскопически-ассистированные влагалищные, робот-ассистированные вмешательства при условии того, что доступ обеспечивает решение задач, стоящих перед хирургическим этапом лечения, в том числе выполнение тазовой и поясничной лимфодиссекции, если она показана [24 - 27].

- Ведущим доступом при хирургическом лечении локализованного РТМ является лапароскопический [24, 28]. Преимущество метода заключается в снижении частоты пери-/послеоперационных осложнений, особенно у пациенток старшей возрастной группы, у пациенток с избыточной массой тела при аналогичных отдаленных результатах лечения по сравнению с лапаротомным доступом [24, 28].

- При абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят лучевую терапию (ЛТ) по радикальной программе или химиотерапию 1-ой линии (3 - 6 курсов), с возможностью последующего решения вопроса о хирургическом лечении с целью санации и предотвращения опасности кровотечения. Объем хирургического лечения определяется в зависимости от стадии заболевания и соматического статуса пациентки.

- Пациенткам с РТМ I стадии рекомендуется хирургическое лечение как наиболее эффективный метод [9, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- При высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциноме IА стадии без инвазии в миометрий у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной репродуктивной функцией с целью сохранения фертильности возможно проведение самостоятельной гормонотерапии (ГТ) [29 - 31]. Данный вариант лечения следует проводить в учреждениях, которые имеют опыт лечения таких пациенток. Пациентки должны быть информированы о высокой частоте рецидивов после консервативного лечения, а также о необходимости хирургического лечения после выполнения репродуктивных планов. ГТ при РТМ включает в себя использование внутриматочной спирали с левоноргестрелом (52 мг) и агонистов ГРГ. Длительность лечения не менее 9 - 12 месяцев, при условии оценки эффективности лечения путем гистологического исследования эндометрия каждые 3 мес. В отсутствие полного гистологического ответа через 6 - 12 мес. от начала лечения показана экстирпация матки. При достижении полного ответа, возможно планирование беременности. Рекомендуется реализация репродуктивной функции в кратчайшие сроки после окончания лечения. Возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий. Имеются данные о выраженном повышении риска смерти пациенток в возрасте старше 40 лет при использовании данного подхода к лечению, в связи с чем не рекомендуется его рутинное использование в данной возрастной группе. с целью верификации диагноза, определения тактики и алгоритма лечения, оценки прогноза заболевания - предоперационная ЛТ нецелесообразна.

- Рекомендуемый объем хирургического вмешательства пациенткам при РТМ - экстрафасциальная экстирпация матки с придатками [9, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется у пациенток с РТМ проводить биопсию с патолого-анатомическим исследованием операционного материала всех выявленных при хирургической ревизии брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства подозрительных на опухолевые образований в целях их морфологической верификации и стадирования заболевания [10, 17, 27, 33].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий:

- У пациенток моложе 45 лет при высокодифференцированном РТМ с инвазией менее половины толщины миометрия при отсутствии признаков распространения опухоли за пределы матки возможно сохранение яичников и удаление матки с маточными трубами [10, 26, 34]. Сохранение яичников не целесообразно при выявленных мутациях генов BRCA1/2 и синдроме Линча.

- При наличии выпота в брюшной полости необходимо произвести ее забор для цитологического исследования перитонеальной жидкости. Наличие опухолевых клеток в выпоте из брюшной полости (по результатам цитологического исследования) следует указать, но это не влияет на стадию заболевания [3, 22].

- При наличии клинически значимого выпота в плевральных полостях необходимо произвести ее забор для цитологического исследования плевральной жидкости [3, 22].

- Рекомендуется резекция (удаление) большого сальника пациенткам с серозным РТМ, при карциносаркоме, а также при обнаружении во время операции метастазов в яичниках, когда высок риск имплантационного метастазирования [35].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется лимфаденэктомия пациенткам с I стадией при серозном, светлоклеточном РТМ и карциносаркоме. Показания к лимфаденэктомии для эндометриоидного рака определяются риском, оцениваемым по результатам предоперационного обследования (табл. 3) [36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий:

- При наличии показаний к лимфаденэктомии удаляют лимфатические узлы обеих регионарных зон: тазовые и поясничные до почечных сосудов (лимфодиссекция IV уровня) при высоком риске. При промежуточном риске - при наличии клинических признаков поражения поясничных лимфатичесих узлов.

- У больных с промежуточным риском лимфогенного метастазирования эндометриоидного РТМ I клинической стадии в качестве альтернативы лимфаденэктомии может быть выполнено исследование сторожевых лимфатических узлов. В случаях, когда исследование не позволило выявить сторожевые лимфатические узлы, рекомендуется выполнение лимфаденэктомии в полном объеме. При выявлении метастазов в сторожевых лимфатических узлах следует выполняют тазовую и поясничную лимфаденэктомию до почечных сосудов (IV уровня) [141, 142, 143].

Таблица 3. Показания к лимфаденэктомии при эндометриальном РТМ I клинической стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO - Европейских обществ онкогинекологии, онкологии, общества радиотерапии и онкологии соответственно, 2014)

- При РТМ II стадии рекомендуется хирургическое вмешательство с последующим адъювантным лечением [92].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: примерно у 30% пациенток с РТМ II стадии имеются метастазы в тазовых лимфатических узлах. Риск поражения парааортальных лимфатических узлов, яичников и диссеминации по брюшине при II клинической стадии РТМ выше, чем при I стадии. [22, 27].

- При РТМ III - IV стадий рекомендуется начинать лечение с хирургического вмешательства [27, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий:

- Операция позволяет уточнить распространение опухоли и выполнить циторедукцию.

- Рекомендуется при выявлении макроскопически увеличенных регионарных лимфатических узлов у пациенток с III - IV стадиями РТМ тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, поскольку удаление макрометастазов в лимфатических узлах повышает выживаемость таких пациенток [36, 37, 40].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендуется пациенткам с неэндометриальным РТМ хирургическое лечение, которое включает экстирпацию матки с придатками, тазовую и парааортальную лимфаденэктомию [27, 41].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- Большой сальник удаляют при серозном РТМ и при карциносаркоме. Имеются данные о том, что лимфодиссекция при карциносаркоме матки не только позволяет уточнить стадию, но и повышает выживаемость пациенток. Неэндометриоидные подтипы РТМ (серозный, светлоклеточный рак, смешанная аденокарцинома, карциносаркома, дедифференцированный рак) имеет неблагоприятный прогноз. Исключение составляет муцинозный рак, который в подавляющем большинстве случаев является высокодифференцированным и по клиническому течению сходен с высокодифференцированным эндометриальным РТМ.

- При лейомиосаркоме матки рекомендуется выполнять экстрафасциальную экстирпацию матки с придатками [19, 42].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: у пациенток до 45 лет с лейомиосаркомой матки ранних стадий допустимо сохранение яичников, так как это не влияет на выживаемость. Удаление тазовых и поясничных лимфатических узлов нецелесообразно, поскольку их поражение наблюдается крайне редко.

- При эндометриальной стромальной саркоме матки низкой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме экстрафасциальной экстирпации матки и удаление макроскопически определяемых опухолей. Тазовая и парааортальная лимфаденэктомия может быть целесообразна, но метастазы в лимфатических узлах не влияют на общую выживаемость [19].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий:

- Эндометриальная стромальная саркома матки низкой степени злокачественности - гормонозависимая опухоль. При I стадии заболевания метастазы в яичниках наблюдаются крайне редко. Сохранение яичников в этом случае повышает риск рецидива, но не влияет на общую выживаемость, поэтому у молодых пациентов сохранение яичников должно обсуждаться индивидуально на онкологическом консилиуме [43, 44].

- При эндометриальной стромальной саркоме матки высокой степени злокачественности рекомендуется операция в объеме экстрафасциальная экстирпация матки [45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: с учетом крайне неблагоприятного прогноза роль лимфаденэктомии и циторедуктивных операций сомнительна. Эндометриальная стромальная саркома матки высокой степени злокачественности и недифференцированная саркома матки - крайне агрессивные опухоли со склонностью к быстрому гематогенному метастазированию.