"Клинические рекомендации "Рак тела матки и саркомы матки" (одобрены Минздравом России)

3.2. Адъювантное лечение

- Тактику адъювантной терапии у пациенток с РТМ I стадии рекомендуется определять в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства [9, 46].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- Показания к адъювантной дистанционной ЛТ (ДЛТ) определяются в первую очередь факторами риска лимфогенного метастазирования РТМ, которые полностью нивелируются при выполнении адекватной лимфаденэктомии. Несмотря на то, что ни одно из опубликованных на сегодняшний день рандомизированных исследований тазовой лимфаденэктомии при РТМ не продемонстрировало повышение выживаемости при ее выполнении. Регионарная лимфаденэктомия при РТМ решает следующие задачи: уточнение стадии и определение тактики дальнейшего лечения [37, 38]. С точки зрения профилактики регионарного прогрессирования лимфаденэктомию при РТМ ранних стадий можно рассматривать как альтернативу ДЛТ, более безопасную с точки зрения отдаленных последствий (поздних осложнений, радиоиндуцированных опухолей), что особенно важно у молодых пациентов.

- Показания к адъювантному лечению зависят от группы риска, к которой относится пациентка (табл. 4) [38].

Таблица 4. Группы риска при РТМ (консенсус ESGO/ESTRO/ESP, 2021)

Риск	Молекулярный подтип неизвестен/не определялся	Молекулярный подтип известен*
Низкий	Эндометриоидный РТМ, стадия IA, низкая степень злокачественности (G1 и G2), нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях (или фокальная инвазия)	Эндометриоидный РТМ I - II стадии при наличии мутации POLE и отсутствии резидуальной опухоли Эндометриоидный РТМ IA стадии dMMR/NSMP низкой степени злокачественности, с негативным статусом лимфоваскулярной инвазии (или фокальная инвазия)
Промежуточный	Эндометриоидный РТМ, стадия IA, высокая степень злокачественности (G3), нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях (или фокальная инвазия) Эндометриоидный РТМ, стадия IB, низкая степень злокачественности (G1 и G2), нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях или фокальная инвазия Неэндометриоидный РТМ I A стадии (серозный, светлоклеточный, недифференцированный, карциносаркома, смешанный) без инвазии миометрия, нет опухолевых эмболов в лимфатических щелях	Эндометриоидный РТМ IB стадии dMMR/NSMP низкой степени злокачественности, негативным статусом лимфоваскулярной инвазии (или локальная инвазия) Эндометриоидный РТМ IA стадии dMMR/NSMP высокой степени злокачественности, негативным статусом лимфоваскулярной инвазии (или фокальная инвазия) Неэндометриоидные (недифференцированная, светлоклеточная, серозная, смешанная карциномы, карциносаркома) или p53-мутантные опухоли без какой-либо инвазии миометрия
Промежуточный - высокий	Эндометриоидный РТМ, стадия IB, высокая степень злокачественности (G3), вне зависимости от наличия лимфоваскулярной инвазии Эндометриоидный РТМ, стадия I, выраженная лимфоваскулярная инвазия Эндометриоидный РТМ, стадия II	Эндометриоидный РТМ I стадии dMMR/NSMP с выраженной лимфоваскулярной инвазией вне зависимости от глубины инвазии и степени злокачественности Эндометриоидный РТМ IB стадии dMMR/NSMP высокой степени злокачественности вне зависимости от наличия лимфоваскулярной инвазии Эндометриоидный РТМ II стадии dMMR/NSMP
Высокий	Эндометриоидный РТМ, стадия III - IVA, без остаточной опухоли Неэндометриоидный РТМ (серозный, светлоклеточный, недифференцированный, карциносаркома, смешанный), I - IVA стадия, с инвазией миометрия, без остаточной опухоли	Эндометриоидный РТМ III - IVA стадии без резидуальной опухоли Стадия I - IV эндометриоидного РТМ с наличием мутации p53 без резидуальной опухоли Стадии I - IV dMMR/NSMP неэндометриоидных подтипов рака эндометрия (серозные, светлоклеточные, смешанные, дедифференцированные карциномы, карциносаркомы) при наличии любой инвазии миометрия при отсутствии резидуальной опухоли
Распространенная болезнь	Стадия III - IVA, с остаточной опухолью Стадия IVB	Стадия III - IVA, с остаточной опухолью Стадия IVB
*возможно определение молекулярного подтипа опухоли с целью уточнения показаний к проведению дополнительных методов лечения

- Рекомендуется определять молекулярный подтип пациенткам с раком эндометрия если это может оказать значимое влияние на тактику лечения пациентки [38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: определение мутационного статуса в экзонуклеазном домене гена полимеразы эпсилон-POLE, определение микросателлитной нестабильности (dMMR), определение мутаций в гене p53 и др. с использованием иммуногистохимического метода исследования может помочь уточнить прогноз заболевания и индивидуализировать тактику лечения, но не является обязательным при принятии решения о назначении адъювантной терапии.

- Адъювантное лечение эндометриального РТМ I - II стадий рекомендуется проводить согласно рекомендациям консенсуса ESGO, ESMO, ESTRO (2020) (табл. 5,6) [38].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Таблица 5. Адъювантное лечение эндометриального РТМ I стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2020)

Риск	Лимфодиссекция выполнена, метастазов в лимфатических узлах нет	Лимфодиссекция не выполнена
Низкий	Нет
Промежуточный	Брахитерапия или наблюдение, особенно у пациенток в возрасте < 60 лет
Промежуточный-высокий (Стадия IA, опухолевые эмболы в лимфатических щелях, стадия IB, низкая степень злокачественности, опухолевые эмболы в лимфатических щелях) Стадия IB, высокая степень злокачественности)	Брахитерапия или наблюдение Брахитерапия или дистанционная ЛТ малого таза	Дистанционное облучение малого таза при опухолевых эмболах, брахитерапия при G3 Дистанционная ЛТ малого таза

Таблица 6. Адъювантное лечение эндометриального РТМ II стадии (консенсус ESGO, ESMO, ESTRO, 2014)

Риск	Лимфодиссекция выполнена, метастазов в лимфатических узлах нет	Лимфодиссекция не выполнена
Низкая степень злокачественности (G1 и G2), нет опухолевых эмболов	Брахитерапия	Дистанционное облучение малого таза брахитерапия
Высокая степень злокачественности (G3), опухолевые эмболы	Дистанционное облучение малого таза брахитерапия	Дистанционное облучение малого таза брахитерапия

- Пациенткам при РТМ III - IV стадий после операции рекомендуется дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) с конкуретной или адъювантной химиотерапией (ХТ) или альтернативно последовательная ХТ с последующей лучевой терапией (ЛТ) [144].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- При карциносаркоме адъювантное лечение проводится как при карциномах высокого риска прогрессирования. Альтернативно возможна самостоятельная ХТ [24, 35, 36, 101, 145].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

- При неэндометриоидном РТМ в качестве адъювантного лечения рекомендуется ХТ в сочетании с брахитерапией [190].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: исключением является светлоклеточный РТМ стадии IA (при условии выполнения тазовой и поясничной лимфаденэктомии) в отсутствие опухолевых эмболов в лимфатических щелях, при которых возможно проведение адъювантной брахитерапии.

3.1. Хирургическое лечение 3.3. Лучевое лечение