2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЗНО тела матки выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное); всем пациентам с гистологически верифицированным ЗНО тела матки, помимо УЗИ органов малого таза, рекомендовано УЗИ органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, лимфатических узлов (регионарных и периферических лимфоузлов) в целях оценки первичной опухоли и распространенности опухолевого процесса, планирования алгоритма лечения [130].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий:

- УЗИ является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса в полости малого таза, брюшной полости, забрюшинном пространстве, а также в регионарных и отдаленных ЛУ

- При УЗИ органов малого таза следует использовать трансабдоминальный и трансвагинальный (ТВ УЗИ) доступы, при невозможности проведения ТВ УЗИ, следует выполнять УЗИ с использованием трансректального доступа.

- Для пациенток репродуктивного периода толщина М-эхо в I фазе менструального цикла составляет не более 12 мм. Для пациенток постменопаузального периода толщина М-эхо составляет не более 5 мм. При превышении указанных значений толщины М-эхо необходимо исключить неопластический процесс эндометрия. [12, 128, 129]

- Применение методик цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД), эластографии и контрастноусиленного УЗИ позволяют повысить информативность метода в дифференциальной диагностике ЗНО тела матки и оценке распространенности первичной опухоли [130].

- Рекомендуется всем пациенткам с подозрением на патологическое состояние эндометрия выполнять аспирационную биопсию тканей полости матки (эндометрия) или раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала [13].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий:

- Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия и/или раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки с гистероскопией или без нее, на основании патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли.

- Гистероскопия крайне необходима при подозрении на переход опухолевого процесса на цервикальный канал или для решения вопроса о целесообразности самостоятельной гормонотерапии.

- Рекомендуется всем пациенткам со ЗНО тела матки выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза и зон регионарного лимфооттока с внутривенным контрастированием в целях оценки распространенности опухолевого процесса при планировании алгоритма лечения [131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- МРТ органов малого таза с в/в контрастированием является наиболее информативным методом в оценке глубины инвазии опухоли в миометрий [128, 133]. Протокол МРТ для оценки инвазии РТМ в миометрий должен включать: Т2 взвешенные изображения (ВИ) высокого разрешения, полученные в плоскости перпендикулярной полости матки; диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ); динамическое контрастное усиление (ДКУ) с получением изображений в фазы после введения контрастного средства на 30 - 60 сек., 120 - 180 сек. и 4 - 5 мин. [128, 134, 135].

- МРТ органов малого таза с в/в контрастированием является обязательным методом при планировании органосохраняющего лечения (при ранних стадиях заболевания) [136, 137].

- Компьютерная томография (КТ) органов малого таза у женщин с контрастированием может выполняться, в случае невозможности проведения МРТ, у пациенток со ЗНО тела матки для оценки экстраорганной инвазии. КТ органов таза не рекомендуется для оценки глубины инвазии в миометрий в связи с низкой информативностью метода, обусловленной физическими основами метода [14, 15, 16].

- Рекомендуется всем пациенткам с подтвержденным ЗНО тела матки и подозрением на него выполнить КТ органов грудной полости (при необходимости с внутривенным болюсным контрастированием); пациентам с РТМ высокого риска и саркомами матки, а также пациентам, чья клиническая ситуация требует уточняющей диагностики, помимо КТ органов грудной полости, рекомендовано выполнить КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (или МРТ органов брюшной полости с в/в контраститрованием) или позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ) в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения [16 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий:

- Следует помнить, что на момент операции метастатически измененные лимфатические узлы оказываются увеличенными менее чем у 10% пациенток с РТМ ранних стадий. Уточняющая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов необходима для определения объема хирургического вмешательства.

- При наличии противопоказаний со стороны пациентки к внутривенному контрастному усилению при КТ информативность метода в оценке распространенности опухолевого процесса снижается, в качестве альтернативного метода визуализации может назначаться ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой [18F] (18F-ФДГ).

- При гистологически верифицированных саркомах матки высокой или недифференцированной степени злокачественности, ПЭТ-КТ с туморотропным РФП (18F-ФДГ) всего тела рекомендуется в случаях неоднозначных результатов других методов визуализации (УЗИ, МРТ, КТ), используемых с целью диагностики отдаленного метастазирования и статуса лимфатических узлов [138, 139].

- При отсутствии возможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки для диагностики метастатического поражения легких [9, 10, 19].

- Рекомендуется всем пациенткам со ЗНО тела матки при клинических или рентгенологических данных за наличие метастатического поражения костей скелета выполнить позитронную эмиссионную томографию совмещенную с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ), при отсутствии возможности выполнения ПЭТ-КТ с туморотропным РФП, рекомендовано проведение сцинтиграфии костей всего тела [16, 195].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется пациенткам с ЗНО тела матки и подозрением на метастатическое поражение головного мозга выполнить МРТ головного мозга с контрастированием [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: при невозможности проведения МРТ и/или при наличии противопоказаний возможно выполнение КТ головного мозга с внутривенным контрастированием.