Индукционная терапия больных с почечной недостаточностью.

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией рекомендуется проведение противоопухолевой терапии, включающей бортезомиб** [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: бортезомиб**-содержащие схемы остаются основными в лечении пациентов с миеломной нефропатией. Для пациентов с сохраненной водовыделительной функцией показана гидратация в объеме 3 л/сутки или 2 л/м² в сутки. Следует начинать терапию бортезомибом** в стандартной дозе 1,3 мг/м² в 1, 4, 8 и 11 дни 3-недельного цикла. Подкожное введение бортезомиба** имеет такую же эффективность, как и внутривенное. Рекомендуемая высокая доза дексаметазона** - 40 мг/день (20 мг для пациентов старше 75 лет) применяется в первом цикле терапии в режиме 4 дня введения - 4 дня пауза; затем - соответственно протоколу лечения, т.е. суммарная доза дексаметазона** во время 1-го курса составляет 320 мг. Добавление третьего препарата к VD может быть эффективным. У пациентов, подходящих для ауто-ТГСК, бортезомиб** можно назначать в комбинации циклофосфамидом** и дексаметазоном**.

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией (особенно у диализ-зависимых пациентов) рекомендуется оценивать гематологический ответ после каждого курса терапии, при этом показатели секреции СЛЦ иммуноглобулинов должны снижаться после каждого курса. При отсутствии положительной динамики содержания СЛЦ, непереносимости бортезомиба** необходима смена программы лечения - переход на II линию терапии [48, 52].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией рекомендуется проведение противоопухолевой терапии, включающей леналидомид** в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами в зависимости от предшествующей эффективности лечения, наличия осложнений в виде периферической полинейропатии, агрессивности заболевания. При этом доза леналидомида** должна корректироваться в зависимости от клиренса креатинина [68 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: Леналидомид** также может назначаться пациентам с тяжелой, в том числе диализ-зависимой почечной недостаточностью, в этих случаях должен проводиться тщательный мониторинг гематологической токсичности. Высокодозная химиотерапия с последующей аутоТГСК выполнима у больных ММ с почечной недостаточностью; доза мелфалана** должна быть ограничена 140 мг/м².

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией, для лечения рецидивирующей/рефрактерной ММ с почечной недостаточностью рекомендуется применять следующие противоопухолевые препараты: бортезомиб**, леналидомид**, иксазомиб**, карфилзомиб**, элотузумаб**, помалидомид**, даратумумаб**, изатуксимаб** согласно представленным в приложении А3.1 схемам терапии. [1, 40, 68, 71 - 85, 89, 90]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Выбор терапии рецидива зависит от эффективности предшествующей линии терапии, клинических особенностей пациента (наличие полинейропатии, тромбозы в анамнезе и др.), а также от предпочтений и опыта центра и лечащего врача. Могут применяться следующие варианты лечения (описание режимов - см. приложение А3.1.) [71, 72, 80, 85]:

- Бортезомиб**-содержащие режимы

- Леналидомид**-содержащие режимы

- Комбинация бортезомиба**, леналидомида** и дексаметазона**

- Комбинация карфилзомиба**, леналидомида** и дексаметазона**

- Комбинация иксазомиба**, леналидомида** и дексаметазона**

- Комбинация даратумумаба**, леналидомида** и дексаметазона**

- Комбинация даратумумаба**, бортезомиба** и дексаметазона**

- Комбинация элотузумаба**, леналидомида** и дексаметазона**

- Комбинация помалидомида** и дексаметазона**

- Комбинация элотузумаба**, помалидомида** и дексаметазона**

- Комбинация изатуксимаба**, помалидомида** и дексаметазона**

- Комбинация даратумумаба**, помалидомида** и дексаметазона**

Карфилзомиб** не требует модификации дозы и показывает похожие результаты у пациентов с почечной недостаточностью: уровень доказательности А - у пациентов с клиренсом креатинина 15 мл/мин и В - у пациентов с клиренсом креатинина < 15 мл/мин. Иксазомиб** назначают в дозе 4 мг 1 раз в неделю при СКФ > 30 мл/мин. Препарат может быть использован и при СКФ < 30 мл/мин в стартовой дозе 3 мг. При почечной недостаточности не требуется модификация доз моноклональных антител.

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией, рекомендуется проводить дополнительные методы обследования [91]:

- исследование кислотно-основного состояния и газов крови (наличие и степень выраженности метаболического ацидоза);

- исследование характера протеинурии (для миеломной нефропатии характерен канальцевый тип протеинурии; при клубочковой и смешанной протеинурии необходимо исключить наличие амилоидоза почек или болезнь депозитов легких цепей).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: к общим рекомендациям по лечению ММ с почечной недостаточностью отностяся:

- коррекция дегидратации, исключение диуретиков;

- исключение нефротоксичных препаратов;

- коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния.

- Пациентам с ММ, осложненной миеломной нефропатией, рекомендуется оценивать эффективность терапии с учетом критериев почечного ответа (табл. 7).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 7. Критерии почечного ответа на противомиеломную терапию (IMWG) [91]