Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

1. Организация

2. Контактный телефон

3. Список спортсменов

N

Фамилия, имя

Дата рождения

Спортивный разряд, звание

Организация

Допуск врача

1

2

Общее количество спортсменов _____ допущены __________________ врач.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта

Подпись

Печать

Руководитель региональной спортивной федерации

Подпись

Печать