5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела ( 5% от исходной) на фоне консервативного лечения рекомендуется удержание веса в течение 1 - 2 лет [179 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- На этапе удержания массы тела после консервативного лечения ожирения рекомендуется регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание [179 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- На этапе удержания массы тела после консервативного лечения ожирения рекомендуется проведение регулярных приемов (осмотров, консультаций) (очных или дистанционных) врача-эндокринолога, врача-диетолога, врача-психотерапевта или врача-психиатра [179 - 182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется проведение регулярных приемов (осмотров, консультаций) (очных или дистанционных) врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-психотерапевта или врача-психиатра [88 - 95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется послеоперационное наблюдение - прием (осмотр, консультация) врача-диетолога через 1 - 2 недели после операции, затем каждые 3 месяца в течение первого года и не менее двух раз в течение второго года после хирургического вмешательства, далее ежегодно постоянно [183,184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При наступлении беременности у пациентки через 12 - 18 месяцев после операции, рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-диетолога для оценки питания, риска развития дефицитных состояний и их коррекции [183, 184].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется восполнение дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей [184 - 188].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Несмотря на рекомендованный прием поливитаминов (А11ВА), более чем 60% больных после бариатрических операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Для выявления наиболее частых проявлений витаминной и микронутриентной недостаточности рекомендуется контроль следующих показателей: витамина В12, железа, фолиевой кислоты, кальция, витамина Д, тиамина, меди и цинка.

- Спустя 3 - 4 недели после бариатрической операции рекомендуется прием препаратов кальция в дозе 1500 - 1800 мг в сутки и Колекальциферола** в дозе 800 МЕ в сутки [88, 176, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Через 3 месяца после бариатрической операции рекомендуется провести коррекцию дозы препаратов кальция и Колекальциферола** на основании результатов лабораторного исследования: исследования уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня неорганического фосфора в крови и исследование уровня альбумина в крови) [88, 184, 189].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Через 6 месяцев после бариатрической операции рекомендуется исследование уровня ПТГ в крови [88, 176, 189 - 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, перенесшим баритрическую операцию, рекомендуется исследование уровня 25-OH витамина Д и общего кальция в крови не реже чем раз в 6 месяцев [88, 176, 189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, перенесшим баритрическую операцию, рекомендуется назначение Колекальциферола в дозе, позволяющей поддерживать нормальный уровень 25-OH витамина Д в крови [88, 176, 189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Доза витамина Д (Колекальциферола**) подбирается индивидуально. Достижение нормального уровня кальция сыворотки крови и адекватной обеспеченности витамином Д являются необходимыми условиями для снижения уровня ПТГ и лечения ВГПТ.

- Через 2 года после операции всем бариатрическим пациентам рекомендуется проведение рентгеновской двухфазной остеоденситометрии (A06.03.061 Рентгеноденситометрия). При диагностике остеопороза (T критерий - 2.5) показано соответствующее лечение. При необходимости к терапии может быть добавлен альфакальцидол**. [88, 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, начиная с 6 - 8 недели после хирургического вмешательства, рекомендуется ежедневный прием пероральных препаратов железа в дозе не менее 100 мг (в пересчете на элементарное железо) [88, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначение всем пациентам с железодефицитной анемией, перенесшим бариатрические операции, препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения [88, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Для оценки белковой недостаточности всем пациентам спустя 3 месяца после бариатрической операции рекомендуется исследование уровня общего белка в крови и исследование уровня альбумина в крови [88, 184, 190, 191].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- С целью профилактики развития белковой недостаточности всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, начиная с 3 - 4 недели после хирургического вмешательства рекомендуется использование специализированной высокобелковой смеси на основе сывороточного белка с пониженным содержанием углеводов (менее 7.5 г на 100 г: AM.01.48.01.004.R.000182.08.21, RU.77.99.32.007.Е.004123.09.18, AM.01.01.01.003.R.000344.07.22), а также энтеральные смеси в виде коктейлей: AM.01.48.01.004.R.000145.07.21 [192].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам, перенесшим бариатрическую операцию, с подозрением на В12-дефицитную анемию рекомендуется определение уровня витамина В12 (цианокобаламина) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [88, 176, 189]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется пациентам с подозрением на В12-дефицитную анемию начинать лечение цианокобаламином** до взятия крови для проведения лабораторных исследований, необходимых для верификации дефицита витамина В12 [193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом В12-дефицитной анемии, в т.ч. в случае присоединения нарушения функции нервной системы, проведение терапии цианокобаламином** парентерально в дозе от 1000 до 10000 мкг три раза в неделю с постепенным снижением дозы до 1000 мкг 1 раз в 3 месяца [194 - 195].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Все пациенты с синдромом мальабсорбции, резекцией желудка и кишечника относятся к группе риска по развитию В12-дефицитной анемии. С целью профилактики повторного развития В12-дефицитной анемии может быть рекомендовано #внутримышечное введение цианокобаламина** раз в 3 месяца (1000 мкг) под контролем лабораторных показателей [194 - 195]. При В12-дефицитной анемии показатели сывороточного железа и ферритина, как правило, высокие. Однако у пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сочетание дефицита кобаламина и железа. В этих случаях типичная лабораторная картина В12-дефицитной анемии может нивелироваться, что препятствует своевременной диагностике заболевания и приводит к отсрочке назначения патогенетической терапии.

- Всем пациентам на этапе снижения массы тела после бариатрической операции рекомендуется назначение #урсодезоксихолевой кислоты** перорально c целью профилактики образования камней в желчном пузыре 500 - 1000 мг в течение 6 месяцев [160, 196].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).