3.2 Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение (A16.16.064 Гастрошунтирование, A16.16.065 Билиопанкреатическое шунтирование, A16.16.066 Гастропликация лапароскопическая, A16.16.067 Бандажирование желудка лапароскопическое) рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18 - 60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ > 40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ > 35 кг/м² и наличии тяжелых заболеваний (СД 2, заболевания суставов, СОАС), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [88, 160 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Потеря массы тела, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции (A16.16.064 A16.16.064 Гастрошунтирование, A16.16.065 Билиопанкреатическое шунтирование, A16.16.066 Гастропликация лапароскопическая, A16.16.067 Бандажирование желудка лапароскопическое), и снижение ИМТ ниже 35 кг/м² не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить массу тела консервативными методами, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать массу тела (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м²). Как правило, кандидатами на проведение бариатрических операций являются пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, однако вопрос о показаниях к операции может рассматриваться и в других возрастных группах.

- Хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности, онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет, психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах (в том числе, хронических), злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторых видах расстройств личности (психопатиях), заболеваниях, угрожающих жизни в ближайшее время, тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.) [88, 160 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Бариатрическая операция (A16.16.064 Гастрошунтирование, A16.16.065 Билиопанкреатическое шунтирование, A16.16.066 Гастропликация лапароскопическая, A16.16.067 Бандажирование желудка лапароскопическое) может проводиться после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв после проведенного лечения.

- При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению ожирения рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-хирурга, проводящего бариатрические операции [88, 160 - 162].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с морбидным ожирением рекомендовано выполнение следующих операций: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (A16.16.067 Бандажирование желудка лапароскопическое), лапароскопическая продольная резекция желудка (A16.16.066 Гастропликация лапароскопическая), лапароскопическое гастрошунтирование (A16.16.064.001 Гастрошунтирование лапароскопическое), а также лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки (A16.16.065 Билиопанкреатическое шунтирование) [163 - 167].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: При выборе того или иного вида бариатрической операции рекомендуется учитывать возраст пациента, степень ожирения, наличие тех или иных коморбидных и сопутствующих заболеваний, риск оперативного вмешательства и возможность постоянного регулярного наблюдения в послеоперационном периоде. Использование современных сшивающих аппаратов и тщательная техника наложения анастомоза рекомендуется для снижения риска кровотечений и несостоятельности анастомоза.

- Для достижения наилучших результатов хирургического лечения рекомендуется отдавать предпочтение следованию протоколу ускоренного восстановления после хирургического вмешательства (ERABS или ERAS) до, во время и после операции [168, 169].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Протокол ERABS может включать информационную подготовку пациента (стандартизованное предоперационное обучение пациента и тренинг с постановкой кратко- и долгосрочных целей после операции), предоперационную подготовку (избегать премедикации (седации пациента) и длительного голодания), во время операции (стандартизированная анестезия (B01.003.004 Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение), местное обезболивание (B01.003.004.001 Местная анестезия), отказ от назогастрального зонда (A14.30.003 Кормление тяжелобольного пациента через рот и/или назогастральный зонд) и дренажа брюшной полости (A16.30.007 Дренаж перитонеальный) в профилактических целях, избегать гипотермии и др.), после операции (экстубация сразу после пробуждения пациента, дыхательные упражнения, профилактика рвоты и тошноты, ранее удаление катетеров и дренажа, раннее начало перорального питания, избегать назогастрального зонда, двигательную активность через 2 часа после возвращения в палату, стандартизированное обезболивание и тромбопрофилактика, ранняя выписка), после выписки (связь по телефону с пациентом в 1 день и через 1 неделю после выписки, прием пациентов в лечебно-профилактическом учреждении, проводившем операцию, через 2 недели после выписки). Примеры протокола приведены в Приложении А3.

- Рекомендуется предусмотреть возможность проведения неинвазивной вентиляции легких (NIV) (A16.09.011.002 Неинвазивная искусственная вентиляция легких) или искусственной вентиляции легких постоянным положительным давлением (CPAP) до и после операции для пациентов с нарушением дыхания и (или) при проведении общей анестезии (B01.003.004.010 Комбинированный эндотрахеальный наркоз) [170, 171].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Пациентам перед хирургическим лечением не рекомендуется устанавливать кава-фильтр для профилактики венозной тромбоэмболии, так как данная процедура увеличивает риск возникновения тромбоза глубоких вен [172].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Всем пациентам рекомендуется прекратить употребление табачной продукции предпочтительно за 1 год и самое позднее за 6 недель до операции [88, 173, 174].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Также не рекомендуется возобновлять употребление табака после операции, так как. увеличивается риск плохого заживления ран, появления язв анастомоза, наблюдается худшее состояние здоровья в целом.

- Пациентам с ожирением и СД 2 на этапе подготовки к бариатрической операции рекомендуется достижение целевых показателей гликемического контроля [88, 175].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение ожирения, в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений: активизация больных с первых часов после операции, эластическая компрессия нижних конечностей, назначение нефракционированного гепарина (гепарин натрия**, Код ATX: B01AB01) или низкомолекулярного гепарина (эноксапарин натрия** Код ATX: B01AB05; Надропарин кальция Код ATX: B01AB06) [88, 176].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Пациентам с ожирением, страдающим СД 2, в первые дни после операции рекомендуется контроль уровня глюкозы (A09.05.023 Исследование уровня глюкозы в крови) не реже 4-х раз в сутки, при необходимости коррекция сахароснижающей терапии [177, 178].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: У больных с ожирением в сочетании с СД 2 после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы гипогликемических препаратов, кроме инсулинов (A10B) и инсулина (A10AB, A10AC, A10AE, и его аналогов (A10A) рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии.