Сведения об участнике экзамена

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий личность └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия) (номер)

Выдан (место, дата) _______________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Образовательная организация участника экзамена ____________________________

___________________________________________________________________________

не допущен в ППЭ по причине:

┌─┐

1) отсутствия у участника ЕГЭ документа, удостоверяющего личность │ │

└─┘

┌─┐

2) отсутствия участника экзамена в списках распределения │ │

└─┘

┌─┐

3) отказа участника экзамена от сдачи запрещенного средства │ │

└─┘

┌─┐

4) иное: │ │

└─┘

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Участник экзамена _____________________/_________________/

(подпись) (ФИО)

Организатор вне аудитории _____________________/_________________/

(подпись) (ФИО)

Руководитель ППЭ _____________________/_________________/

(подпись) (ФИО)

Член ГЭК _____________________/_________________/

(подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время составления акта │ │ │.│ │ │ Дата │ │ │ . │ │ │. │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(чч) (мм) (число) (месяц) (год)

Экземпляр акта о недопуске участника экзамена в ППЭ получил на руки

Участник экзамена:

_____________/___________ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

(подпись) (ФИО) Дата │ │ │ . │ │ │. │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(число) (месяц) (год)