Сведения об участнике экзамена

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Документ, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия) (номер)

Выдан (место, дата) _____________________________________________

Адрес регистрации _____________________________________________

Образовательная организация участника экзамена ________________________

_______________________________________________________________________

не допущен в ППЭ по причине:

┌─┐

1) отсутствия у участника ЕГЭ документа, удостоверяющего │ │

личность └─┘

┌─┐

2) отсутствия участника экзамена в списках распределения │ │

└─┘

┌─┐

3) отказа участника экзамена от сдачи запрещенного средства │ │

└─┘

┌─┐

4) иное: │ │

└─┘

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Участник экзамена _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

Организатор вне аудитории _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

Руководитель ППЭ _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

Член ГЭК _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время составления акта │ │ │.│ │ │ Дата │ │ │ . │ │ │. │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(чч) (мм) (число) (месяц) (год)

Экземпляр акта о недопуске участника экзамена в ППЭ получил на руки

Участник экзамена: ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

_______________/____________________/ Дата │ │ │ . │ │ │. │ │ │

(подпись) (ФИО) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(число) (месяц) (год)