Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

┌─┬──┐

│ │ │ Регион ______________________________ 1-АП

└─┴──┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

┌─┬──┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴──┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Сведения об участнике ГВЭ

┌─┬──┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴──┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬──┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴──┴─┴─┘ ___________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сведения Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

об └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

участнике ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ГИА Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

удостоверяющий └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

личность серия номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Электронная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

почта: ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

Контактный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

телефон: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ГВЭ так как

считаю, что данные мною ответы на задания были оценены

(обработаны) неверно

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии лица,

└─┘ └─┘ представляющего мои интересы

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ____________/_______________________

подпись ФИО

┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────

│ │

│ │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│ Отметка о│ должность подпись ФИО

│ принятии │

│ заявления│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────

│ │

│ │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│ │ должность подпись ФИО

│ │

│Регистра- │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ция в │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│апелля- │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│ционой │

│комиссии │ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │

│ │ в апелляционной комиссии └─┴─┴─┴─┘

│ │

└──────────┘