Пояснительная записка лица, ставшего очевидцем нарушения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

При нехватке места продолжите на чистом листе формата A4, указав в

последней строке данной формы: "См. продолжение на ... страницах"

___________________________ _______________/____________________/

(роль в ППЭ) (подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ Время │ │ │ : │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(число) (месяц) (год) (чч) (мм)