Сведения о технических устройствах, используемых для выявления запрещенных устройств

Тип устройства:

Марка:

Модель:

Настройки устройства:

Другие значимые характеристики:

При нехватке места продолжите на чистом листе формата A4, указав в последней строке раздела "Сведения о техническом устройстве и его состоянии": "См. продолжение на ... страницах"

Руководитель ППЭ _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

Член ГЭК _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │ . │ │ │ . │ │ │ Время │ │ │ : │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

(число) (месяц) (год) (чч) (мм)