Сведения об участнике экзамена

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ) │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Документ, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(серия) (номер)

Выдан (место, дата) _________________________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________

Образовательная организация участника экзамена ____________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┐

Место участника экзамена в аудитории: │ │ │

└─┴─┘

---------------------------------------------------------------------------

Участник экзамена отказался от подписания акта об удалении из ППЭ

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель ППЭ _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

Член ГЭК _______________/____________________/

(подпись) (ФИО)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │ . │ │ │ . │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ (подпись) (ФИО)

(число) (месяц) (год)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Время │ │ │ : │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘

(чч) (мм)